Чтение онлайн

Вследствие характера ранящих предметов (деревянные палки, осколки стекла, частицы металла) ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым. Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы. Передняя камера мелкая, однако при хорошей адаптации краев раны, особенно при колотых ранениях, к моменту осмотра окулистом она может восстановиться. Офтальмотонус снижен. В связи с повреждением внутриглазных сосудов можно наблюдать гифему. Если возникло повреждение передней капсулы хрусталика, то появляется катаракта. Склеральные прободные ранения нередко не видны и косвенно проявляются глубокой передней камерой и гипотонией глаза. Хрусталик повреждается реже, чем при ранениях роговицы. Одновременно с ранением склеры травмируются хориоидея и сетчатка. На глазном дне могут определяться разрывы сетчатки и кровоизлияния соответственно месту ранения склеры. Корнеосклеральные ранения могут сочетать в своей клинической картине признаки роговичного и склерального ранений.

При сквозных ранениях глазного яблока наряду с входным отверстием в роговице или склере может быть и выходное. Диагностируется оно чаще при офтальмоскопии по наличию разрыва сетчатки и кровоизлияний в направлении, противоположном входному отверстию. Кроме того, в некоторых случаях наблюдается кровоизлияние в ретробульбарное пространство, проявляющееся экзофтальмом, болезненностью и ограничением подвижности глазного яблока.

Согласно схеме, предложенной Е.И. Ковалевским (1969 г.), по тяжести целесообразно делить прободные ранения на простые, сложные и осложненные. Для простых прободных ранений различной локализации характерны адаптированные края без выпадения внутреннего содержимого глаза, для сложных (чаще встречающихся у детей) – выпадение и ущемление оболочки. Осложнения проникающих ранений проявляются в виде металлозов (сидероз, халькоз и др.), гнойного и негнойного воспаления, а также симпатической офтальмии.

Ранения глазного яблока могут быть непроникающими и проникающими. Наиболее тяжелыми как по течению, так и по исходам являются проникающие и сквозные (с входным и выходным отверстиями) ранения глаза. Любые ранения являются тяжелыми повреждениями. Опасность проникающего ранения обусловлена прежде всего тем, что оно почти всегда является инфицированным, а следовательно, возможен сопутствующий инфекционный процесс. Кроме того, большое значение имеют физико-химические свойства ранящих предметов, так как они могут вступать в химические реакции с тканями глаза, распадаться, перерождаться и таким образом вызывать вторичные, подчас необратимые процессы.

Наконец решающим фактором является массивность и локализация ранения. Не вызывает сомнений, что ранение области центральной ямки макулы и зрительного нерва может окончиться необратимой слепотой, а повреждение ресничного тела и хрусталика – тяжелым иридоциклитом, катарактой и резким снижением зрения. Для постановки диагноза, оценки степени тяжести поражения, выбора методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнозирования развития процесса необходимо пользоваться клинической классификацией проникающих ранений глаза (особенно в педиатрической практике). Для четкой диагностики целесообразна градация проникающих ранений глаза по массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела и его характеру, а также по инфицированности. Кроме того, как выбор лечения, так и ожидаемый исход зависят от локализации процесса.

В связи с этим предлагается делить проникающие ранения на простые, при которых повреждена только наружная фиброзная оболочка, и сложные, сопровождающиеся повреждением внутренних структур глаза (сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик, стекловидное тело, зрительный нерв); при этом необходимо иметь в виду внедрение (или отсутствие внедрения) инородного тела (это последнее обстоятельство следует отметить отдельно). Различают инородные тела металлические (магнитные и немагнитные) и неметаллические (стекло, дерево, пластмассы и т. п.). Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения, которые включают негнойный и гнойный иридоциклит (панофтальмит), симпатическую офтальмию и металлозы.

По локализации ранения подразделяют на роговичные (корнеальные), корнеолим-бальные, лимбальные, лимбосклеральные, корнеосклеральные в оптической и неоптической зоне и склеральные. Диагностика ранения предполагает обязательную проверку остроты и поля зрения (контрольным способом), осмотр области глаза и глазного яблока, обнаружение раневого канала, оценку состояния внутренних структур глаза и внутриглазного давления (осторожно пальпаторно), а также рентгенографию области глазниц во фронтальной и сагиттальной проекциях. При обнаружении инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок по Комбергу-Балтину для уточнения локализации инородного тела. При подозрении на наличие неметаллического инородного тела в переднем отрезке глаза производят так называемый бескостный снимок по Фогту. Возможны также магнитные пробы.

Всегда необходимо исследование флоры конъюнктивального мешка на чувствительность к антибиотикам. Диагноз проникающего ранения глаза может быть сформулирован, например, следующим образом: ранение правого глаза проникающее, роговичное, «оптическое», сложное, с неметаллическим инородным телом. Если ранение непроникающее, то диагноз может быть таким: ранение левого глаза непроникающее, лимбальное, с металлическим магнитным инородным телом.

ГЛАЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

В настоящее время наиболее часто поражения органа зрения возникают под воздействием ряда промышленных и сельскохозяйственных ядов (окись углерода, фтор, соединения свинца, ртути и др.).

ГЛАЗ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВEHНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Сельскохозяйственные ядохимикаты, которые применяются в борьбе с вредителями и болезнями сельскохозяйственных культур, включают пестициды различного назначения. Так, для уничтожения растительных клещей применяются акарициды, бактерий – бактерициды, сорных растений – гербициды, насекомых – инсектициды, грызунов – зооциды, яиц паразитов – овоциды. Все пестициды являются биологически активными веществами; их подбирают с таким расчетом, чтобы они максимально воздействовали на вредителей и сорные растения и в то же время были малоопасны для человека и животных. Однако всегда имеется потенциальная опасность поражения человека при несоблюдении правил производства пестицидов, их транспортировки, хранения и применения. При этом могут наступать явления острого и хронического отравления. Отравления могут быть не только у лиц, работающих с ядохимикатами, но и у имеющих с ними контакт. Так, при авиационном способе распыления пестицидов только около 60 % веществ попадает на поля и сады, остальное количество разносится токами воздуха, загрязняя атмосферу, поверхность земли и водоемы. Многие пестициды, попавшие в почву, могут длительно сохраняться в ней, накапливаться в растениях и организме животных, а затем при употреблении их в пищу поступать в организм человека. Особой стойкостью во внешней среде обладает хлорорганический пестицид ДДТ, который может накапливаться в жирах и молочных продуктах. В настоящее время он не применяется. Сегодня в нашей стране допущено к употреблению более 160 ядохимикатов. По своим химическим свойствам и механизму действия на организм их подразделяют на 10–12 групп (существуют различные классификации).

Хлорорганические соединения. Хлорорганические соединения (ХОС) широко используются в борьбе с вредителями зерновых и овощных культур на полях и в садах в виде аэрозолей, дустов, растворов (гексахлоран, гексахлорбензол, хлориндан, гептахлор, хлортен и др.). Они стойки во внешней среде. В организм человека ХОС проникают через органы дыхания, пищеварительный тракт и неповрежденную кожу, растворяются в жирах, вызывают повреждение нервной системы и паренхиматозных органов, а также острые и хронические отравления. Хлорорганические ядохимикаты оказывают сенсибилизирующее и выраженное местное раздражающее действие. При острой интоксикации появляются слезотечение, блефароспазм, блефароконъюнктивит, кровоизлияния в конъюнктиву, снижается чувствительность роговицы, возможно развитие глубокого кератита с исходом в бельмо (с эктазией и прорастанием сосудов). Хроническая интоксикация сопровождается спазмом аккомодации, снижением чувствительности роговицы, невритом зрительного нерва, снижением зрительных функций (поле зрения, острота зрения, цветоощущение). Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение при острой интоксикации состоят в выведении пострадавшего из загрязненной зоны, смывании яда с кожи, промывании слизистых оболочек 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната (соды) или изотоническим раствором хлорида натрия, даче молока с содой, внутривенном введении 40 %-ного раствора глюкозы. Лечение хронической интоксикации симптоматическое.

Фосфорорганические соединения. Фосфор-органические соединения (ФОС) используются в качестве пестицидов в борьбе с вредителями хлопчатника, зерновых культур, плодовых деревьев, а также против мух, комаров и различных паразитов. Наиболее часто применяются байтокс, лутифос, метафос, карбофос, которые обладают средней токсичностью и сравнительно малой устойчивостью во внешней среде. В организм яды попадают через кожные покровы, органы дыхания и пищеварения. В основе механизма действия ФОС лежит угнетение активности фермента холинэстеразы, регулирующего содержание ацетилхолина в нервных синапсах и других физиологических субстанциях. Интоксикации фосфорорганиче-скими ядохимикатами сопровождаются головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, брадикардией, болями в животе, судорогами. Особое внимание следует обратить на специфические симптомы: мышечные фибрилляции, саливацию, миоз. При попадании ФОС в глаза развиваются блефароконъюнктивит, гнойный конъюнктивит, язва роговицы, сужение поля зрения, спазм аккомодации. Первая врачебная помощь и последующее лечение при отравлениях ФОС заключаются в смывании ядовитого вещества с загрязненного участка тела мылом, растворами гидрокарбоната натрия, аммиака. В качестве антидотной терапии применяется атропин (1,0–2,0—0,1 %-ный раствор подкожно и внутривенно). Назначают анестетики, промывания конъюнктивального мешка растворами антисептиков, закапывания растворов сульфаниламидных препаратов, 1 %-ного раствора дибазола.

Ртутьорганические соединения.

Ртутьорганические соединения (препараты гранозана и меркурана) применяются в виде дустов, порошков, растворов для протравки зерна. Отличительными их свойствами являются способность накапливаться в организме и стойкость во внешней среде. Отравления могут развиться при поступлении ядохимикатов через дыхательные пути, пищеварительный тракт и неповрежденную кожу. Механизм действия связан с инактивацией свободных сульфгидрильных групп клеточных ферментов. Могут быть острые и хронические отравления. Острое отравление ртутьорганическими соединениями характеризуется расстройствами деятельности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, изменениями морфологического состава крови и костного мозга. Хроническое отравление проявляется изменениями нервной системы, функций пищеварительного тракта, печени, почек. Содержание ртути в моче в количестве более 0,01 мг/л свидетельствует о носительстве ртути, а при наличии клинических признаков интоксикации подтверждает диагноз ртутного отравления. Такие лица не допускаются к работе с ртутьорганическими пестицидами. Поражения глаз при этих отравлениях сопровождаются нарушением поля зрения, замедлением темновой адаптации, явлениями неврита зрительного нерва, в исходе которого могут быть его атрофия и слепота. Первая врачебная помощь состоит в выводе человека из зоны воздействия препарата и последующем лечении с помощью переливаний крови, внутривенных введений 5 %-ного раствора глюкозы (500 мл), 5 %-ного раствора унитиола, применения гемодиализа и витаминотерапии. Возможно комбинированное применение пестицидов, при котором возрастает тяжесть общего отравления и местных проявлений (в частности, органа зрения). К работе с ядохимикатами не должны допускаться подростки моложе 18 лет, беременные и кормящие женщины, лица с хроническими заболеваниями глаз, снижением зрения, глаукомой и анофтальмом. Все поражения глаз ядохимикатами подлежат активному лечению совместно с врачами других специальностей (терапевт, невропатолог, профпатолог). Меры профилактики сводятся к соблюдению технологии производства, правил перевозки, хранения и использования ядохимикатов, а также к применению индивидуальных средств защиты (маски, спецодежда, респираторы, обработка пораженных участков кожи и слизистых оболочек).