Чтение онлайн

Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего статуса больного. Основными показаниями к операции являются: стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, сохраняющееся несмотря на применение различных гипотензивных средств; прогрессирующее ухудшение поля зрения; отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней камеры, зрительного нерва), т. е. нестабилизированный характер течения глаукоматозного процесса.

В настоящее время используются лазерные методы лечения первичной глаукомы. При открытоугольной глаукоме назначают лазерную гониопунктуру и трабекулоспазис с помощью аргоновых или рубиновых лазеров.

При медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют миотические препараты, преимущественно холиномиметические (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Возможно также назначение 0,25—0,5 %-ного раствора тимолола. Сильные антихолинэстеразные миотики (армии, фосфакол, тосмилен), способствуя резкому сужению зрачка, могут вызвать зрачковый блок, поэтому при закрытоугольной глаукоме их обычно не назначают. Адреномиметические препараты (адреналин, фетанол, клофелин) при этой форме глаукомы также противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности блокады радужно-роговичного угла передней камеры. Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют внутрь диакарб и глицерол.

При недостаточной медикаментозной терапии также применяют хирургическое и лазерное лечение. Лазерное лечение заключается в проведении лазерной иридэктомии и иридопластики.

При остром приступе глаукомы требуется неотложная специализированная помощь. Основная цель неотложной помощи – снизить внутриглазное давление и таким образом нормализовать нарушенное кровообращение в глазу, восстановить метаболизм в тканях глаза и зрительном нерве.

В амбулаторных условиях лечение начинают с инстилляций 1 %-ного (лучше 2 %-ного) раствора пилокарпина гидрохлорида через каждые 15 мин в течение 1 ч, затем – через каждые 30 мин в последующие 2 ч и далее через каждый час. Вместо пилокарпина можно вводить 1,5–3 %-ный раствор карбахолина. Инсталлируют также 0,5 %-ный раствор оптимола. Одновременно с миотиками внутрь назначают 0,5 г (2 таблетки) диакарба или глицерол (50 %-ный раствор глицерина) из расчета 1–1,5 г глицерина на

1 кг массы тела. Внутриглазное давление после приема глицерина начинает снижаться примерно через 30 мин, а через 1–1,5 ч достигается его максимальное снижение. После проведения неотложных мероприятий больного направляют на стационарное лечение. В стационаре при недостаточном эффекте от проведенного ранее лечения спустя 2–3 ч при отсутствии артериальной гипотензии показано введение аминазина, который оказывает выраженное седативное действие. Препарат снижает артериальное и внутриглазное давление. Снижение внутриглазного давления под влиянием аминазина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги. Аминазин вводят в составе литической смеси, содержащей 2,5 %-ный раствор аминазина (1 мл), 1 %-ный раствор димедрола (2 мл) и 2 %-ный раствор промедола (1 мл). Растворы этих лекарств набирают в один шприц и вводят внутримышечно. После введения литической смеси больные должны 3–4 ч находиться в постели в горизонтальном положении во избежание ортостатического коллапса. При выраженном отеке роговицы показаны глазные ванночки с 20–40 %-ным раствором глюкозы. Если описанное медикаментозное лечение не купирует острого приступа глаукомы в течение 8—10 ч, проводят антиглаукомную операцию.

Общее медикаментозное лечение при первичной глаукоме включает назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в сетчатке и зрительном нерве. Для стабилизации зрительных функций у больных глаукомой с нормальным внутриглазным давлением применяют сосудорасширяющие препараты и средства, воздействующие на процессы тканевого обмена. Из этих препаратов наиболее широко используются внутрь никотиновая кислота (по 0,05 г 2–3 раза в день в течение 2–3 недель), никошпан (по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение 2–3 недель), но-шпа (по 0,04 г 2–3 раза в день), нигексин (по 0,25 г 3–4 раза в день первые 2–3 недели и 2 раза в день еще в течение 2 недель), аминалон (по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца и более), кавинтон (по 0,005 г 2–3 раза в день), компламин (по 0,15 г 2–3 раза в день), трентал (по 0,1 г 2–3 раза в день), рибоксин (по 0,2 г 2–3 раза в день), глио-6, или пиридоксилат (по 0,1 г 2–3 раза в день); биогенные стимуляторы (ФиБС под кожу по 0,5 мл, 15–20 инъекций на курс); 1 %-ный раствор натриевой соли АТФ (по 1 мл внутримышечно ежедневно по 3 инъекции на курс), 0,25 %-ный раствор цитохрома С (по 4 мл внутримышечно через день, 10–15 инъекций на курс), витамины группы В.

Целесообразно сочетание лекарственных средств. Больным глаукомой для стабилизации зрительных функций назначают лекарственный комплекс, включающий элеутерококк (по 30 капель 3 раза в день в течение месяца), цитохром С (0,25 %-ный раствор по 4 мл внутримышечно через день, 10–15 инъекций на курс) и аскорбиновую кислоту (внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение месяца). Указанное медикаментозное лечение больным глаукомой проводят курсами продолжительностью 1 месяц 2 раза в год с учетом необходимости нормализации внутриглазного давления.

ГЛАУКОМА ВРОЖДЕННАЯ

Это отрафия зрительного нерва при повышенном внутриглазном давлении. Врожденная глаукома бывает наследственной (около 15%о случаев) и внутриутробной (около 85%о случаев).

Возникновение внутриутробной глаукомы обусловлено воздействием на глаз плода различных патологических факторов, вызывающих пороки развития переднего отдела глаза. По причине нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие закрытия радужно-роговичного угла передней камеры нерассосавшейся эмбриональной мезодермальной тканью происходит повышение внутриглазного давления. Реже причиной ретенции водянистой влаги могут быть переднее прикрепление радужки, а также интратрабекулярные и интрасклеральные изменения.

Встречаются три формы врожденной глаукомы: простая (собственно гидрофтальм), с изменениями в углу передней камеры глаза (наиболее часто встречающаяся); врожденная глаукома с аномалиями в переднем отделе глаза или всего глаза (аниридия, эктопия хрусталика, микрофтальм и др.); врожденная глаукома при факоматозах (ангиоматоз, нейрофиброматоз). В большинстве случаев врожденная глаукома проявляется у детей в период с рождения до года. Врожденная глаукома характеризуется прогрессирующим течением. Стадии заболевания: начальная, развитая, далеко зашедшая, почти абсолютная и абсолютная. По состоянию внутриглазного давления выделяют компенсированную, некомпенсированную и декомпенсированную врожденную глаукому.

В начальной стадии болезни отмечаются светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы; длина сагиттальной оси глаза, как и диаметр роговицы, имеет немного увеличенные или стандартные размеры. При развитой стадии вследствие дальнейшего растяжения оболочек глазного яблока длина сагиттальной оси глаза и диаметр роговицы увеличиваются, нарастает отек роговицы. Возникают разрывы десцеметовой оболочки и помутнения роговицы. Передняя камера становится глубже. Наступают изменения в радужке в виде атрофии и гипоплазии стромы, депигментации. Зрачок расширен. Наблюдается экскавация диска зрительного нерва. Острота зрения снижена, поле зрения сужено с носовой стороны до 45–35° (если возраст ребенка позволяет их исследовать). Далеко зашедшая стадия болезни характеризуется резким увеличением длины сагиттальной оси глаза и диаметра роговицы. Наблюдается растяжение лимба, а также просвечивание сосудистой оболочки через склеру. Передняя камера глубокая. Имеются дегенеративные изменения роговицы. Зрачок широкий. Диск зрительного нерва сероватого цвета, экскавация его увеличивается. Острота зрения резко снижается, поле зрения концентрически суживается, преимущественно с носовой стороны (до 15°). В стадии почти абсолютной и абсолютной глаукомы все эти явления нарастают, нередко развиваются осложнения (подвывих и вывих хрусталика, внутриглазные кровоизлияния, осложненная катаракта, отслойка сетчатки и др.), зрение снижается до светоощущения с неправильной проекцией; в абсолютной стадии наблюдается полная слепота.

Лечение врожденной глаукомы проходит путем хирургического вмешательства. Операции в области угла передней камеры для устранения эмбриональной ткани и улучшения оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал (гониотомия, гониотомия с гониопунктурой, гониопунктура, трабекулотомия, трабекулэктомия) являются наиболее эффективными. Их проведение должно быть немедленным, независимо от возраста ребенка. Дополнением к хирургическому является медикаментозное лечение (до и после операции). К медикаментозным средствам можно отнести 1–2 %-ный раствор пилокарпина гидрохлорида, 0,013 %-ный раствор фосфакола, 2–3 %-ный раствор ацеклидина, 0,055 %-ный раствор армина, 0,25 %-ный раствор оптимола. Внутрь применяют диакарб или глицерол (в дозах, соответствующих массе тела и возрасту ребенка). Имеет место проведение общеукрепляющей и десенсибилизирующей терапии.

ГЛАУКОМА ВТОРИЧНАЯ

При вторичной глаукоме повышение внутриглазного давления является следствием другого заболевания глаза (или всего организма) или повреждения глаза. Развитие глаукомы возможно в различные сроки после удаления катаракты. Зрачковые блоки, возникающие в результате обтурации зрачка стекловидным телом, остаточными хрусталиковыми массами или введенным в глаз воздухом, вызывают повышение внутриглазного давления в ранние сроки после экстракции катаракты. Повышение офтальмотонуса в поздние сроки после удаления катаракты может быть обусловлено зрачковой или ангулярной блокадой, которая развилась вследствие послеоперационных осложнений (иридоциклит, гониосинехии). Иногда глаукома в афакическом глазу может быть вызвана первичной открытоугольной глаукомой, не выявленной до экстракции катаракты.