Чтение онлайн

Исследование глазного дна и офтальмоскопия Осматривают глаз в проходящем свете, обращают внимание на характер рефлекса с глазного дна. Если на задней поверхности роговицы есть преципитаты, запотелость эндотелия, отложения экссудата на передней и задней капсулах хрусталика, влага передней камеры мутная или определяются помутнения в стекловидном теле, то рефлекс с глазного дна будет неравномерно розовым. В тех случаях, когда имеются помутнения стекловидного тела, они выявляются по теням, имеющим различную форму, размеры, интенсивность и подвижность. Эти помутнения обусловлены наличием транссудата или экссудата. Далее производят офтальмоскопию и выясняют состояние сосудов сетчатки (расширение, сужение, неравномерность калибра и т. д.), диска зрительного нерва (величина, цвет, отчетливость контуров), центральной зоны и периферии сетчатки (очаги различной величины, формы, цвета и локализации). После исследования глазного дна надо обязательно пропальпировать глаз. Если ребенок отдергивает голову, это указывает на появление боли в области цилиарного тела. Одновременно пальпаторно исследуют внутриглазное давление, которое часто бывает ниже нормы, однако, как уже указывалось, при наличии задних и передних синехий внутриглазное давление может быть повышено в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости.

Выявление воспалительных процессов

Таким образом, если у ребенка обнаруживаются смешанная или перикорнеальная инъекция глазного яблока, помутнение влаги передней камеры, преципитаты, измененные цвет и рисунок радужной оболочки, измененные форма и размеры зрачка, задние синехии и помутнения в стекловидном теле, некоторая болезненность глаза при пальпации и пониженный офтальмотонус, есть все основания для постановки диагноза иридоциклита (переднего увеита). Однако не всегда все указанные выше симптомы выражены при иридоциклите. Иногда достаточно такого характерного симптома, как наличие преципитатов, чтобы диагностировать иридоциклит. В отличие от указанной офтальмологической картины, которая характерна для воспаления радужки и цилиарного тела, при воспалительном процессе в собственно сосудистой оболочке (хориоидит, задний увеит) глаз, как правило, спокоен и в переднем его отделе изменений нет.

В зависимости от локализации процесса больные могут предъявлять различные жалобы. Иногда больные жалуются на искривление прямых линий (метаморфопсии), вспышки перед глазом (фотопсии), окружающие предметы кажутся им либо маленькими (микропсии), либо большими (макропсии), отмечается выпадение поля зрения (центральные скотомы, абсолютные и относительные). Эти жалобы характерны для центрального заднего увеита – макулита. Возможны жалобы на плохое сумеречное зрение («куриная слепота», гемералопия) при множестве очагов на периферии. Офтальмологически на глазном дне определяются воспалительные очаги. Если очаг свежий, то он имеет серовато– или желтовато-белую окраску, границы его неотчетливы, пигмент в очаге вокруг него отсутствует. Больных следует осмотреть с помощью электрического офтальмоскопа и щелевой лампы. Биомикроскопия позволяет обнаружить разнообразные изменения в стекловидном теле – различные по форме, интенсивности и цвету помутнения. Больным задним увеитом, кроме остроты зрения, следует проверить поле зрения, определить характер скотом и исследовать цветоощущение.

В тех случаях, когда в глазу обнаруживаются изменения, характерные для иридоциклита (переднего увеита) и хориоидита (заднего увеита), можно говорить о наличии панувеита (иридоциклохориоидита). Если процесс захватывает только радужную оболочку – это ирит, если цилиарное тело – циклит. Иногда при офтальмоскопии на глазном дне обнаруживают очаговые изменения: видно, что сосуды сетчатки проходят через очаг, перегибаясь по его краю, наблюдается скопление пигмента вдоль сосудов сетчатки, впереди них и в области очага. Все это признаки хориоретинита. По характеру офтальмологической картины различают очаговую и диффузную формы хориоидита. Очаговые изменения на глазном дне, сочетающиеся с изменениями со стороны диска зрительного нерва, которые проявляются в его гиперемии, стушеванности границ, расширении вен, характерны для нейрохориоретинита, чаще всего наблюдающегося при туберкулезе, люэсе, симпатической офтальмии. У таких больных отмечается увеличение слепого пятна.

В клиническом течении увеитов в различных возрастных группах отмечается ряд особенностей. Явления раздражения глаза выражены тем слабее, чем меньше возраст ребенка. У детей до 4 лет преципитаты мелкие и встречаются в небольшом количестве. Экссудат в передней камере, сращение и заращение зрачка, последовательная катаракта и секундарная глаукома чаще наблюдаются у детей до 5 лет. У детей ясельного и дошкольного возраста отмечаются склонность к генерализации процесса с распространением на все отделы сосудистого тракта и отсутствие характерных клинических симптомов, помогающих выявить этиологию заболевания. В связи с этим для уточнения причины заболевания особое значение приобретают лабораторные исследования и иммунологические пробы.

Итак, для постановки окончательного клинического диагноза необходимы не только данные о начале заболевания, характере течения процесса, особенностях клинической картины (характер преципитатов, экссудата, задних синехий), связи его с другими болезнями, но также и лабораторные (бактериологические, вирусологические, иммунологические и др.) анализы. Диагноз ирита и иридоциклита несложен. Однако в начальных стадиях, когда перикорнеальная инъекция слабо выражена, ирит нужно дифференцировать от конъюнктивита. Если выявлено нежное помутнение влаги передней камеры, то создается иллюзия отека роговицы, а это, в свою очередь, может привести к более грубой диагностической ошибке: ирит может быть принят за глаукому. Ошибка в диагнозе может привести к нежелательным последствиям, так как при иридоциклите следует закапывать атропин для расширения зрачка, а при глаукоме атропин приведет к усугублению тяжести процесса. Если пропустить начало заболевания, приняв его за конъюнктивит, и не назначить мидриатиков, то могут образоваться задние синехии, которые в последующем невозможно будет разорвать.

Выявление врожденных аномалий и новообразований

Врожденная патология сосудистого тракта связана обычно с различного рода патологическими воздействиями на орган зрения во второй критический период внутриутробного развития. Поэтому важно уточнить, как протекала беременность у матери обследуемого ребенка, не было ли каких-либо вредных воздействий на организм матери (вирусные заболевания, токсоплазмоз, рентгеновское облучение, медикаментозная терапия и др.). В практической деятельности педиатра возможны случаи врожденных аномалий сосудистого тракта, особенно радужной оболочки. В связи с этим при осмотре ребенка следует обязательно обращать внимание и на глаза, поскольку аномалии сосудистого тракта могут сочетаться с другими пороками развития, такими как заячья губа, волчья пасть, микрокорнеа, микрофтальм и т. д. С помощью бокового освещения осматривают передний отдел глаза, обращают внимание на рисунок и цвет радужки, величину, положение и форму зрачка. При таком обследовании можно выявить следующие аномалии: врожденную колобому радужки, аниридию, поликорию, корэктопию, пигментные пятна радужки. Чтобы определить колобому хориоидеи, необходимо произвести офтальмоскопию. Больным следует определить остроту зрения и поле зрения, которые могут быть в разной степени нарушены.

При диагностике новообразований в сосудистом тракте следует обращать внимание на положение глаз – иногда можно обнаружить отклонение глазного яблока, что является признаком снижения остроты зрения. Глазное яблоко может быть увеличенным, что свидетельствует об осложнении опухоли – вторичной глаукоме. Новообразования переднего отдела сосудистого тракта выявляют при осмотре боковым освещением и со щелевой лампой. При этом могут быть обнаружены следующие изменения в радужке: кисты, ангиомы, нейрофибромы, меланомы. Обращают внимание на цвет и рисунок радужки, смещение ее зрачкового края, что может быть при опухоли цилиарного тела. Новообразования цилиарного тела определяют при офтальмоскопии и гониоскопии. В начале заболевания больные жалоб не предъявляют. Диагностике помогают радиоизотопные исследования и люминесцентная биомикроскопия.

ТРАХОМА

Определение

Это хроническое инфекционное заболевание глаз, вызываемое хламидиями и характеризующееся поражением конъюнктивы и роговицы с исходом в рубцевание конъюнктивы, хряща век и полную слепоту. Заболевание известно с древнейших времен, трахома издавна встречалась среди населения Африки и Азии. Появление трахомы в Европе связывают с походом войск Наполеона Бонапарта в Египет в 1798 г. В настоящее время в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки насчитывают более 400 млн больных трахомой, в том числе 200 млн случаев полной слепоты, вызванной трахомой. В России трахомы нет, встречаются лишь завозные случаи.

Возбудитель трахомы был открыт в 1907 г., он обнаруживается в клетках эпителия конъюнктивы и роговицы. По своим свойствам и циклу внутриклеточного развития сходен с другими хламидиями. Возбудитель трахомы относится к группе гальпровий, которые занимают промежуточное положение между вирусами и риккетсиями. Подобно крупным вирусам, возбудитель трахомы образует цитоплазматические включения в эпителиальных клетках конъюнктивы, описанные Хальберштедтером и Провацеком (НР-тельца). Характерной особенностью возбудителя трахомы является его чувствительность к сульфаниламидным препаратам, антибиотикам, ртутным препаратам и ультрафиолетовым лучам.

Трахома – антропонозное заболевание (передающееся только от человека к человеку) с эпидемическим распространением. В распространении трахомы большую роль играют условия жизни населения и уровень его санитарной культуры. Перенос возбудителя инфекции осуществляется прямым и косвенным путем (через руки, одежду, полотенце). Основными источниками инфекции в очагах трахомы являются больные активными формами заболевания. Существенная роль в передаче инфекции принадлежит также носителям возбудителя инфекции, лицам с необычной ее локализацией (например, в слезных путях) и атипичным течением процесса. Не исключена роль мух в механическом переносе возбудителя.

Восприимчивость к трахоме всеобщая и высокая. Иммунитет после перенесенного заболевания отсутствует. Широко распространена трахома в странах тропического и субтропического пояса. В России эта инфекция ликвидирована.

Патологическая анатомия

В начальном периоде трахомы в конъюнктиве определяется диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и гистиоцитами. Начиная с 10—12-го дня, развивается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. Кроме диффузной инфильтрации, для трахомы характерно образование фолликулов, которые вначале представляют собой очаговые скопления лимфоцитов. Трахоматозный процесс отмечается рано наступающими дистрофическими изменениями и омертвением тканей конъюнктивы, прежде всего в области фолликулов. Строма фолликулов подвергается склерозу и гиалинозу, но возможно их рассасывание без образования рубца. Вокруг фолликулов развивается волокнистая ткань, формирующая капсулу, в которой могут многие годы оставаться «замурованными» клеточные инфильтраты и возбудитель инфекции. У больных с тяжелым течением заболевания преобладают диффузно-инфильтративные процессы в конъюнктиве и отек, отмечается утолщение конъюнктивы с увеличением размеров фолликулов и их заметным выстоянием (папиллярная форма трахомы). В роговице отмечается диффузное воспаление различной интенсивности с проникновением новообразованных сосудов и инфильтрации в область верхней части лимба и образованием трахоматозного паннуса (помутнения поверхностных слоев роговицы). В тяжелых случаях в строме (собственном веществе) роговицы появляются фолликулы. В слезных органах наблюдается воспаление с лимфоидно-плазматической инфильтрацией и рубцеванием. В тяжелых случаях инфильтрация распространяется в глубокие слои хряща век. В мейбомиевых железах наблюдаются развитие кист, вакуолизация, жировая дистрофия, гиалиноз, амилоидоз хряща.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 7– 14 дней. Начало заболевания острое, но у многих больных оно развивается исподволь, течение инфекции хроническое. Поражаются обычно оба глаза. Возможно начало болезни без каких-либо ощущений. Иногда появляются незначительное слизисто-гнойное отделяемое, ощущение инородного тела и чувство жжения в глазах. При остром начале болезни наблюдаются симптомы острого конъюнктивита (отмечаются краснота кожи век, светобоязнь, обильное слизисто-гнойное отделяемое, отек и гиперемия конъюнктивы).

Различают четыре стадии в течении трахоматозного процесса:

I – развитие фолликулярной реакции, лимфоидной подконъюнктивальной инфильтрации, лимбита (воспаления лимба) и паннуса роговицы;

II – появление рубцов, замещающих фолликулы;

III – преобладание рубцевания конъюнктивы и роговицы;

IV – завершающееся рубцевание, охватывающее конъюнктиву, роговицу, хрящи век.

В зависимости от преобладания тех или иных патологических элементов в активном периоде (I–III стадии) трахомы выделяют четыре формы заболевания: фолликулярную, при которой наблюдаются преимущественно фолликулы; папиллярную, которой свойственно преобладание сосочковых разрастаний; смешанную, когда обнаруживают и фолликулы, и сосочковые разрастания; инфильтративную, характеризующуюся преимущественной инфильтрацией конъюнктивы и хряща век.

При заражении в раннем возрасте клиническая картина трахомы напоминает бленнорею новорожденных; при повторных обострениях у этих больных развиваются характерные для трахомы рубцовые изменения роговицы.

Наиболее тяжелым осложнением трахомы является трахоматозная язва роговицы, возникновению которой способствует вторичная бактериальная инфекция. К осложнениям трахомы относятся также острые и хронические конъюнктивиты, развившиеся вследствие присоединения бактериальной или вирусной инфекции.

При трахоме часто наблюдаются заболевания слезных канальцев, вызываемые возбудителем трахомы в сочетании с вторичной инфекцией.

Последствия трахомы обусловлены процессом рубцевания, что приводит к появлению сращений между конъюнктивой века и глазного яблока; при этом конъюнктивальные своды укорачиваются или исчезают совсем. Изменения в хряще верхнего века при трахоме приводят к завороту века, неправильному росту ресниц. Как следствие трахомы развивается опущение верхнего века (птоз), придающее лицу своеобразное «сонное выражение». В исходе рубцовых изменений слезной железы уменьшается слезоотделение и наступает высыхание конъюнктивы и роговицы – ксероз. Выраженное рубцевание конъюнктивы в сочетании с трихиазом (неправильным ростом ресниц) и заворотом век приводит к снижению зрения, а рубцевание и помутнение роговицы – к частичной или полной потере зрения.