Чтение онлайн

С классических психодинамических позиций, здесь проявляются все ранние формы защиты, например расщепление. Г-жа Н. расщепляет свою мать на явно заботливую и даже сверхзаботливую (добрую, хорошую) и на злую мать, которая предает ее и выдает отцу. С точки зрения теории объектных отношений, г-жа Н. еще не достигла константности объекта и константности самости.

Ход терапии

Сначала терапия характеризовалась тем, что г-жа Н. снова и снова ставила под вопрос организацию сеттинга и структуру лечения, приходила на сеансы то слишком рано, то слишком поздно, забывала о назначенном времени приема или по телефону требовала «срочно» принять ее. Особую трудность состояла в том, чтобы поддерживать требуемое постоянство отношений и лечения, реагируя при этом настолько гибко, чтобы удовлетворить потребности г-жи Н. в привязанности и чтобы лечение не было прервано. «Действия» г-жи Н. рассматривались не только как сопротивление. Если оценивать их с точки зрения динамики привязанности, то это было выражением ее сложившихся запутанных отношений привязанности к матери, которые она повторяла в терапевтических отношениях. Только примерно через год г-жа Н. приобрела в терапии такую надежную привязанность, что лечение вошло «в более спокойный фарватер». Содержание лечения было полностью сосредоточено на высвобождении из запутанных отношений с матерью и на отграничении от отца. Причем было очень сложно не попасть надолго в ту констелляцию переноса, которая была у родителей, а именно не допускать чередования сверхзаботы и отвержения и в то же время не создавать авторитарных структур сеттинга, которые отбивают готовность к гибкой реакции.

Лишь на второй год лечения появилась возможность говорить с г-жой Н. о ее ссорах с родителями. Теперь пациентка могла более дифференцированно смотреть на эти чередующиеся и неустойчивые социальные взаимодействия с матерью. При этом она сама смогла занять более четкую и лучше структурированную позицию по отношению к матери. Она также осмелилась четче отграничиться от отца и больше не подчиняться его авторитарным требованиям. Если раньше у г-жи Н. были постоянно меняющиеся «хаотичные отношения» в кругу сверстников, то теперь она смогла занять «постоянное место в группе», где ее приняли и оценили. Теперь ей уже не нужно было своими действиями постоянно выбрасывать себя из группы, пока ее не выгоняли другие. Если в первый год лечения г-жа Н. «расщепляла» терапевта на того, кто давал надежность в привязанности, и того, который был отвергающим и отказывающим, то со временем она вполне смогла убедиться, что, например, окончание сеансов в установленное время и соблюдение правил вовсе не были выражением «злобы и произвола», а служили упорядочиванию отношений и делали их более «предсказуемыми». Такой предсказуемости г-же Н. не хватало в детстве в отношениях с матерью. Тогда она была беззащитна перед произвольной сменой позиций привязанности ее матери.

Такие пограничные ситуации, как выходные дни и отпуска терапевта, вначале были причинами, по которым г-жа Н. воспринимала терапевта как ненадежного, не интересующегося ею и в конечном итоге отвергающего. У нее складывалось убеждение, что она должна поступать так, как ожидает от нее терапевт, и приходить на прием тогда, когда у него для нее было время. При этом предоставлявшиеся ей в срочном порядке консультации, которые хотя и проходили в структурированном сеттинге терапевтического кабинета, но вне согласованного времени сеансов, были для нее «доказательством», что на терапевта «все-таки можно положиться». Раньше я бы и сам рассматривал эту уступку с классических терапевтических позиций как «соучастие в ажитировании», однако с точки зрения теории привязанности я понимаю ее, напротив, как полезное для привязанности предложение, которое выражает специфическую надежду на присутствие и постоянство фигуры, по отношению к которой она испытывает привязанность и соответствующие желания.

К концу лечения г-жа Н. приобрела столько уверенности в привязанности, что смогла на этом фоне построить стабильные партнерские отношения с мужчиной. Она уже перестала считать терапию «такой значимой». Теперь она хотела использовать освобождающееся время для установившихся партнерских отношений и для совместного пребывания со своей компанией.

Заключительные замечания и катамнез

В начале лечения г-жа Н. инсценировала в переносе свои запутанные отношения привязанности к матери. Аутоагрессивные действия и попытки суицида как форма ажитирования указывают на то, что г-же Н. в прошлом также приходилось бороться с архаическим гневом и переживаниями дезорганизации. Благодаря надежности, безопасности и стабильности достигнутых в терапии отношений, ей удалось обрести собственную надежную привязанность и постоянство, которые помогли ей выдерживать расставания с терапевтом, так что ей уже больше не приходилось реагировать на них ажитированием и типичными расщеплениями. В этом контексте терапевтические отношения привязанности были коррегирующим эмоциональным опытом, который, с позиции теории объектных отношений, привел, к растущей константности объекта и константности самости, что в большей степени соответствовало репрезентации надежной привязанности. На этом фоне г-жа Н. смогла выйти из терапевтических отношений и вступить в отношения, адекватные своему возрасту.

Ход лечения можно также обсуждать и интерпретировать с позиции теории объектных отношений. Возможно, при этом еще больше внимания должно быть направлено на проработку архаичных деструктивных агрессивных фантазий пациентки. В ходе лечения они понимались как эмоциональная реакция на ее фрустрированные потребности в привязанности. Пациентка с ее аутодеструктивными и деструктивными фантазиями чувствовала во время лечения такую поддержку, что со временем смогла взглянуть на них с большей ясностью, не переживая их снова.

Первичное знакомство и симптоматика

19-летнего пациента записывает на прием по поводу «компьютерной игровой зависимости» его домашний врач. Взрослого молодого мужчину на первичное интервью сопровождает его мать. В индивидуальной беседе, в отсутствие матери, он сообщает, что все его друзья завидуют ему, потому что он хорошо разбирается в компьютерах. Далее он рассказывает, что хотя он проводит по многу часов в день за игрой, это нужно для тренировки и поддержания формы, у него все под контролем. В ходе дальнейшей беседы выясняется, что, по мнению пациента, он наделен особой силой, обладает каким-то особым «излучением» и оказывает «воздействие», которое может проникать в монитор и влиять на боеспособность самолетов в компьютерной игре. По его словам, он может предвидеть исход боев и вообще, как он выразился, обладает особой чувствительностью к мощности излучения. Так как в конце нашего первого разговора он улавливает «хорошее излучение» от нашего контакта, то готов прийти на следующую беседу. Причем в этой сцене он выступает в роли заклинателя с острым, колючим взглядом, который контролирует меня, хочет проникнуть в мои мысли и прочитать их.

Анамнез

В ходе последующих бесед я узнаю, что О.– самый младший из трех детей. Его старшие брат и сестра уже стали самостоятельными и больше не живут в родительском доме. Еще в очень раннем возрасте О. стал интересоваться электроникой, потому что его отец в силу своей профессии занимается ею. Отец очень обрадовался этому, стал наставником сына по многим техническим вопросам, так что интерес О. к компьютерам и технике не казался чем-то совершенно необычным. Однако в последние 4 месяца мать заметила, что О. стал часто вставать по ночам; он сидел за компьютером и играл, произнося вслух некие магические формулы, чтобы влиять на ход компьютерных игр. В такие моменты никто не может заставить его прекратить игру. Часто он как зачарованный целыми ночами просиживает перед компьютером, и родители уже не могут «достучаться» до него. Недавно он заявил, что с помощью своих магических сил он может также вызвать конец света.

Между отцом и сыном случались в прошлом бурные, агрессивные стычки, потому что отец не одобрял его путаных «электронных теорий». Однако в беседе пациент подчеркнул, что отец уже больше ничего не понимает в современной электронике, он же, О., имеет возможность даже «вводить свои мысли в сеть».

В свое время, когда О. был совсем маленьким, мать посвятила его в основы своих строгих религиозных убеждений. На почве религии между ней и сыном в течение многих лет была очень глубокая связь, пока О. не подрос и во время полового созревания не отдалился от матери и не перестал ходить вместе с ней на религиозные мероприятия. Вместо этого он целыми часами занимался техникой – самым главным в представлении его отца.

За прошедшие недели он стал неуспевающим учеником, что наверняка было вызвано его психотическими мыслями. Тем не менее О. регулярно посещал школу. Причем – при хороших интеллектуальных способностях – у него, по-видимому, даже были стадии, когда он мог быть внимательным на занятиях и понимать материал. А по ночам, сидя перед компьютером, он полностью погружался в свой психотический мир.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что О. с детства был тесно связан с матерью через общий духовный мир. Затем во время пубертатного периода он полностью переключился на отцовский мир техники; это дало ему возможность отделиться от матери и одновременно установить тесную связь с отцом. С точки зрения динамики привязанности психотическую симптоматику О. (его убежденность в том, что он «гений излучений», обладающий магическими силами и властью над компьютером и даже над всем миром) можно понять следующим образом: с помощью тематики излучения он устанавливает контекст привязанности как с матерью и ее духовностью, так и с отцом и миром его электроники. При этом, благодаря своим «изначальным магическим силам, которыми обладает лишь он один», он может отмежеваться и от матери, и от отца. Таким образом, психотическую симптоматику О. можно понимать как попытку освободиться из тесных симбиотических связей с матерью и с отцом и найти свой собственный, независимый, принадлежащий только ему мир, в котором только он разбирается и который только он один может исследовать благодаря своим силам.

Ни один из родителей не демонстрировал большой чувствительности к потребностям сына в привязанности. Оба родителя использовали О. как расширение своей личности и своих интересов, злоупотребляя этим. Родители недостаточно признавали потребности сына в привязанности и в исследовательской деятельности в соответствии с его возрастом. Он находился перед дилеммой: погружаясь в отношения привязанности к матери, он становился ее «пленником» и отдалялся от отца, а радикально отворачиваясь от матери и погружаясь в мир отца, он оказывался в плену его представлений и отдалялся от матери. Бредовая симптоматика (излучение) позволила О. занять собственную позицию; благодаря этому вездесущему излучению, над которым он имел власть и которым он управлял, он также находился в постоянном контакте со своими родителями. Близость и дистанция, частота и интенсивность отношений привязанности, связанных с излучением, контролировались исключительно им одним, всесильным и всемогущим. Таким способом ему удалось, пусть даже прибегнув к психотической бредовой симптоматике, сохранить автономию, не отказываясь от отношений с обоими родителями. Более того, сидя по ночам за компьютером, он благодаря силе своего излучения был связан как со спящими родителями, так и со всеми людьми в мире. Он не мог отказаться от компьютера и от своих игр, потому что, должно быть, опасался, что в момент отключения компьютера окажется отрезанным от всех людей, а вместе с этим и совершенно одиноким. В конечном итоге, именно постоянная одержимость игрой позволяла ему не чувствовать себя одиноким.

Ход терапии

О. и его родители наотрез отказались от стационарного и от медикаментозного лечения. Всем членам семьи было трудно представить себе расставание, связанное с госпитализацией сына. Даже один этот факт показал, как тесно и неразрывно оба родителя, каждый по-своему, были связаны со своим ребенком. Матери и отцу сын был нужен для их собственной психической стабилизации. Так как О. считал, что можно приобрести зависимость и от терапевта, сначала он был настроен очень скептически по отношению к лечению и никак не хотел приходить на терапию чаще одного раза в неделю. Только впоследствии, когда в ходе терапии отношения привязанности стабилизировались, удалось увеличить частоту лечебных сеансов до двух в неделю, не вызывая у него дополнительных страхов. У меня были большие сомнения относительно того, сможет ли лечение с такой малой интенсивностью и при такой тяжелой картине болезни привести хоть к какому-нибудь изменению. Однако у меня, казалось, не было другого шанса, и оставалось лишь приспосабливаться к той интенсивности контактов, которую определял О.