Чтение онлайн

Сразу после родов и в течение первого года жизни ребенка молодым родителям нужна дополнительная помощь, так как многие вопросы, которые ставит ними ребенок, возникают совершенно неожиданно и требуют неотложного решения. Часто родители обращаются в амбулаторию только тогда, когда их трудности с кормлением, сном, общением уже доходят до определенного предела, то есть когда младенец, например, кричит в течение многих недель по многу часов в день и его невозможно успокоить. Родители нередко приходят к врачу уже когда находятся на стадии психической декомпенсации. Чтобы иметь возможность как можно раньше начинать лечение таких состояний и предлагать родителям помощь при появлении самых первых ощущений раздражения и бессилия, родителей с младенцем в течение первого года жизни малыша должна поддерживать превентивная программа.

Содержание программы SAFE®

С учетом вышесказанного была разработана первичная профилактическая программа под названием «SAFE® – Программа надежности для родителей», целями которой являлись содействие развитию надежной привязанности между родителями и ребенком, предотвращение возникновения нарушений привязанности и особенно недопущение передачи травматического опыта из поколения в поколение. По этой причине было выбрано и название SAFE®, в которое символически заложен смысл, что развитие должно быть надежным и безопасным как для родителей, так и для ребенка. В аптеках, в приемных врачей-специалистов (гинекологов, детских врачей), в центрах семейного обучения, в женских консультациях, куда приходят на прием беременные, выкладываются флаеры и информационные материалы; кроме того, в прессе размещаются объявления, информирующие родителей об этой превентивной программе и агитирующие принимать участие в работе новых групп SAFE®. Существуют различные модели финансирования, которые зависят от того, где проводятся группы SAFE® и кто их организует. Частично группы SAFE® организуются и предлагаются через центры семейного обучения или женские консультации (для беременных), а финансирование осуществляется через дотации, так что самим родителям нужно заплатить лишь небольшой взнос за участие в работе группы. Однако иногда такие группы организуются акушерками и психотерапевтами, имеющими разрешение на частную практику, которые получают от родителей условленное вознаграждение в виде гонорара. Как правило, группы проводятся совместно ведущим (мужчиной или женщиной) и соведущим в течение всей беременности и до конца первого года жизни ребенка.

Программа SAFE® состоит в общей сложности из 4 модулей.

Модуль I включает пренатальные, а также постнатальные родительские группы, в рамках модуля II проводятся пренатальный видеотренировка чувствительности, модуль III состоит из индивидуальной горячей линии с консультациями, в модуле IV родителям при необходимости предлагаются индивидуальные консультации, центрированные на травме, вплоть до психотерапии.

При этом группа, в которую входят родители, находящиеся на одинаковых стадиях беременности, сама образует важную поддерживающую структуру. Благодаря большой длительности курса – от 20-й недели беременности до конца первого года жизни ребенка – возникают интенсивные групповые силы сцепления. Родители могут индивидуально воспользоваться техникой видеозаписи для получения обратной связи, психотерапией травмы, а также горячей линией. Таким образом, SAFE® сочетает в единой превентивной программе групповые эффекты (с использованием групповой терапии) и индивидуальную помощь (с возможностями индивидуальной терапии).

Модуль I

Пренатальные родительские группы. В пренатальном модуле родительские группы встречаются по воскресеньям 4 раза во время беременности, начиная примерно с 20-й недели, а затем на 24-й, 28-й и 32-й неделе беременности. Программа начинается заблаговременно, в момент, когда, как правило, ультразвуковая диагностика пороков развития уже завершена и тем самым не должно быть больших сомнений в наличии и продолжении беременности. Подтвердилось предположение, что воскресенье – прекрасный день для проведения курсов, так как именно по воскресеньям пары будущих родителей, особенно отцы, могут расслабиться и участвовать в занятиях с б'oльшей мотивацией, чем в будние дни. Содержание пренатального модуля охватывает широкий спектр информации и предусматривает обмен мнениями в группе, например, о компетенциях младенца и родителей, об ожиданиях родителей (например, о том, какими должны быть идеальный малыш, идеальная мать, идеальный отец), о фантазиях и страхах родителей, а также о пренатальном развитии привязанности.

Кроме того, родители еще до начала курса изучают методики саморегуляции и релаксации, чтобы иметь возможность лучше справляться со стрессовыми ситуациями во время беременности и после родов. Из научных исследований известно, что страхи и стрессовые переживания во время беременности могут отрицательно сказываться как на эмоциональной готовности будущих матерей к тому, чтобы настроиться на малыша и установить с ним дородовую привязанность, так и на самом младенце, его раздражительности и толерантности к стрессу. Родители смогут целенаправленно использовать изученные еще до родов техники саморегуляции и релаксации, когда возникнут стрессовые ситуации в развитии малыша, которые, как правило, рано или поздно случаются во всех семьях с детьми. Но пока младенец еще получает все необходимое, находясь в животе матери, у родителей есть достаточно времени и внутренней готовности, чтобы овладеть такими методами расслабления. А когда ребенок уже появился на свет и требует от родителей внимания и днем, и ночью, они совсем лишаются покоя и им уже не до изучения новых способов расслабления.

Постнатальные родительские группы. После родов занятия родительских групп продолжаются в виде однодневных воскресных семинаров, которые планируются на 1-й, 2-й, 3-й, 6-й, 9-й и 12-й месяц жизни малыша. Тем самым родители получают поддержку в самое трудный период развития ребенка, включающий также адаптацию и перестройку семейной или партнерской общности и развитие новых отношений втроем вместе с малышом.

И в постнатальный период групповое сцепление также оказывается полезным фактором, так как все родители вовлечены в сходный процесс развития. Некоторые участники группы встречаются не только по воскресеньям, когда проводятся групповые занятия, но и в другое время, чтобы обменяться опытом и провести совместные мероприятия вместе со своими детьми. Таким образом возникает группа родителей-сверстников, которые начинают оказывать друг на друга стабилизирующее влияние еще до рождения ребенка. Этот положительный эффект становится еще более интенсивным после рождения ребенка. Содержание работы в группе касается проработки переживаний, связанных с самим событием родов, опыт которых не всегда бывает положительным. Иногда в экстренных случаях приходится делать кесарево сечение, бывают и преждевременные роды, так что порой возникает необходимость в более интенсивной групповой и индивидуальной психотерапевтической помощи, чтобы в развитии отношений между родителями и ребенком не было место страху. Непроработанные переживания, связанные с родами, могут отрицательно сказаться на социальном взаимодействии между родителями и ребенком и на становлении их привязанности. Кроме того, благодаря заблаговременному групповому психотерапевтическому сопровождению, можно предотвратить также и послеродовую депрессию, которой, по данным лонгитюдных исследований, страдают примерно 12–15 % всех матерей.

После рождения ребенка к проблематике групповой работы добавляются также родительские компетенции, триангуляция между матерью, отцом и ребенком, интеракционные трудности с кормлением, грудным вскармливанием, сном, а также построение эмоциональных отношений. Родители берут своих малышей с собой на занятия, так что можно непосредственно наблюдать поведенческое проявление привязанности родителей и ребенка, а также исследовательское поведение младенца в группе и учиться на положительных примерах.

Модуль II: Видеотренинг

Еще до родов пришедших на занятия супругов с помощью видеороликов, на которых записан процесс взаимодействия родителей с ребенком в самых разных ситуациях, учат воспринимать сигналы младенцев; тем самым их побуждают задуматься о возможных интерпретациях, а также о подобающей немедленной реакции. Этот интеракционнный видеотренинг позволяет родителям на конкретных примерах кормления, грудного вскармливания, пеленания, а также игры и диалога между родителями и ребенком приобрести первый опыт и чутко настроиться на сигналы младенца.

В постнатальный период делаются также и индивидуальные видеозаписи родителей и их младенца с социальным взаимодействием при пеленании, кормлении, грудном вскармливании, игре. Эти видеосцены обсуждаются как с матерью, так и с отцом в индивидуальном тренинге с обратной связью. Его цель – теперь уже на реальном опыте общения с младенцем научить родителей лучше распознавать его индивидуальные сигналы, правильно интерпретировать их, а также подобающим образом быстро на них реагировать. Раздражение и эмоциональные трудности родителей, а также неверные интерпретации и проекции, основанные на истории собственного детства, можно распознать и обсудить довольно рано, уже на этой стадии, а затем при необходимости провести коррекцию. Если родители согласны, их индивидуальные видеозаписи с младенцем могут быть использованы в группе как материал для тренинга с обратной связью для всех участников. Чаще всего родители готовы предоставлять группе эти записи с интеракционными формами поведения; с одной стороны, все присутствующие могут научиться чему-то полезному на положительных примерах социального взаимодействия, а с другой, демонстрация трудностей и «недоразумений» помогает родителям развивать альтернативные формы интерпретации поведения ребенка и планировать собственные, более адекватные приемы действий в подобных ситуациях. Поскольку к этому моменту в группе уже устанавливаются отношения доверия, то, как правило, не бывает больших проблем с тем, чтобы очень открыто говорить о своих страхах, опасениях и интеракционных трудностях.

Модуль III: Горячая линия

Еще одна форма интервенции – это горячая линия. Именно после родов довольно часто возникают трудности адаптационного толка (например, с засыпанием). В этот период родители впервые в жизни попадают в трудную ситуацию, когда их младенец не хочет лежать в своей кроватке и часами плачет, а они никак не могут успокоить его или найти причину такого крика, который невозможно ничем остановить (Brisch, 2007c). Из клинического опыта известно, что в этих ситуациях, сопряженных с сильным стрессом, родители слишком поздно обращаются за помощью. В самом худшем случае они приходят в детскую клинику уже тогда, когда дело дошло до применения насильственных действий к кричащему младенцу.

Горячая линия дает родителям возможность звонить руководителям групп SAFE® и получать от них конкретный совет или поддержку. Большое значение здесь имеет то, что специалист, до которого можно дозвониться по горячей линии, знаком родителям по групповым сеансам, проводившимся еще до рождения их младенца, и между ними уже возникли доверительные отношения (Brisch, 2000). Частота, с которой родители пользуются горячей линией, сильно разнится как в отдельно взятой паре родителей, так и от одной родительской пары к другой в зависимости возникновения кризисных или трудных ситуаций, предсказать которые заранее очень сложно. Предлагаемые по телефону интервенции очень прицельны, поскольку индивидуальная история родителей и их ресурсы, а также их особые риски и трудности хорошо известны руководителю группы по предшествующим дням семинаров, а также из «Интервью о привязанности для взрослых» (см. следующий раздел). Как правило, способности родителей воспринимать и интерпретировать сигналы младенца оценивались и формировались с помощью видеотренинга еще до родов. На основании видеозаписей, на которых запечатлены сами родители с их младенцем, например, при пеленании и кормлении, была получена достоверная информация о родительских компетенциях и ресурсах, так что при звонке на горячую линию имеется возможность дать быструю консультацию и спланировать целенаправленную интервенцию. Если родители проецируют на своего малыша свои собственные неосознанные страхи и ожидания и именно это является причиной интеракционного нарушения, такие проблемы можно распознать уже на ранней стадии и проработать их в рамках терапии родителей и младенцев (Brisch, 1995, 2004b; Bakermans-Kranenburg et al., 1998; Bee-be, 2000; Bodeewes, 2002; K"uhle et al., 2001; Papousek, 2000; Zelenko & Benham, 2000; Schm"ucker et al., 2005).