Чтение онлайн

Сначала О. был недоверчивым и нерешительным, не зная, насколько ему нужно вводить меня в свой бредовый мир и информировать меня о нем. Поэтому я лишь спорадически узнавал кое-что о его фантазиях, которые со временем выстроились в целую бредовую структуру. Через исходящие от него излучения он и без Интернета был соединен со всем миром. Я интерпретировал это грандиозное расширение привязанности как признак потери внутренней связи и надежной базы в отношениях с родителями, а также как попытку сепарации и высвобождения. Довольно быстро О. поверил в то, что он телепатически связан со мной и может читать мои мысли. Он с облегчением констатировал, что не нашел у меня никаких злых намерений. Я понял это как попытку положительного переноса. Хотя в течение первых девяти месяцев лечения не произошло никаких существенных изменений бредовой симптоматики, его функции Я все-таки, казалось, стабилизировались настолько, что он снова смог ходить в школу. Контакт в терапевтических отношениях и в привязанности казался относительно надежным. О. приходил на лечение регулярно и вовремя. Бредовая симптоматика со временем изменилась, так что теперь он много дискутировал со мной «о боге и мире», о трансцендентности, близких и далеких связях и отношениях. С этого момента стало возможным более детально затронуть его отношения с родителями. При этом он не находил совершенно никакой связи между уровнем отношений с родителями и сферой своих фантазий. Он блуждал между двумя мирами: то он больше идентифицировался с религиозным миром матери и оттуда критиковал «неверующего» отца и его интерес к рациональности и технике; то идентифицировался с техническим миром отца и с этих позиций критиковал «суеверный мир» матери. Таким образом, он метался от одного родителя к другому, каждый раз идентифицируясь то с отцом, то с матерью, и всегда был ближе к одному из родителей. Бредовая симптоматика отошла на второй план; к концу второго года лечения удалось добиться того, что пациент начал все больше искать свой «собственный путь». При этом отношения с близким другом, с которым он раньше часто занимался любительскими техническими поделками, приобрели особую важность. Он снова проводил много часов с этим другом, уединяясь с ним в своей комнате, но все-таки он не был там один на один с компьютером. В терапевтических отношениях он теперь производил впечатление подростка, который в глубокомысленных интеллектуальных беседах хотел «понять мир». Он спорил со мной, отвергал мои представления о мире, но при этом все больше отграничивался от меня. Он задавал мне прямые, ясные вопросы «о боге и мире», на которые хотел получать конкретные ответы. Он требовал, чтобы я занял определенную позицию, «раскрыл свои карты», чтобы можно в отношениях со мной чередовать идентификацию и разграничение. При этом было невозможно, в соответствии с «классической» техникой, задавать пациенту его же вопросы, потому что он интерпретировал бы это как прямое избегание привязанности, отвержение и отступление. Требовалось соответствующее подростковому возрасту и «ориентированное на цель» партнерство, в котором выяснялись и обсуждались общие цели, а партнер мог отгораживаться и отстаивать свое мнение. Такой благожелательный аргументированный спор на фоне растущей привязанности позволил ему «разобраться» с матерью и с отцом, поскольку он использовал терапевтические сеансы для предварительного тестирования, как далеко он может зайти со своими мыслями и идеями. Эти мысли постепенно становились более реалистичными и при этом остроумно интеллектуальными, дифференцирующими – метод, который он использовал «в качестве оружия» для исследовательской деятельности, а также для сепарации и отграничения. Лечение закончилось в тот момент, когда он отстоял свое право на профессиональное обучение, которое не отвечало ни желаниям матери, ни ожиданиям отца. Он отвоевал этот путь для себя, хотя был твердо убежден, что этим решением ему пришлось «разочаровать» своих родителей. Для него было важно, что терапевт смог понять и одобрить его решение.

Заключительные замечания и катамнез

С терапевтической точки зрения, лечение еще не было завершено, когда О. решил пойти своим путем и закончить терапию. Стало ясно, что ему нужно отделиться и от меня как от родительской фигуры и идти своим путем. Было много сомнений относительно того, останется ли это развитие стабильным или опять появится психотическая симптоматика. Однако родители рассказали, что, на их удивление, он смог двигаться к самостоятельно выбранной цели без психотической симптоматики; для меня это также стало неожиданностью.

У нас еще оставались опасения, что обретенная в терапии психическая стабильность пока не настолько прочна, чтобы выдерживать значительные нагрузки. Исходя из диагностически-терапевтических критериев, лечение часто рассматривают как незавершенное, потому что считают, что те или иные моменты еще требуют терапевтической проработки. Возможно, необходимо соглашаться на сепарацию пациентов даже тогда, когда они «чувствуют себя достаточно уверенно, чтобы попробовать обойтись без терапевта», отдавая себе отчет о вероятности и опасности повторного появления симптоматики. Если терапевтические отношения привязанности стабильные, то в таких случаях пациенты могут снова обратиться к нам. Если они возвращаются, то могут в определенный момент решиться сделать еще одну попытку отделиться и, несмотря на трудности, выдержать это испытание.

Первичное знакомство и симптоматика

Я познакомился с г-жой П. во время ее пребывания в стационаре. Она уже много недель проходила психиатрическое и психотерапевтическое лечение по поводу «тяжелой депрессивной симптоматики». Проведенная дифференциальная диагностика позволила предположить начало деменции. Г-жа П. в отделении клиники была известна тем, что целый день почти не двигалась, и, собственно говоря, не было точно известно, что она вообще воспринимала в окружающем мире. Она не говорила ни слова и никем не интересовалась. Со стороны казалось, что она находилась в «сумеречном состоянии» и была эмоционально и когнитивно недоступна для других.

Анамнез

До госпитализации в стационар г-жа П. жила в одной квартире со своей дочерью. Когда дочь сообщила ей, что скоро выходит замуж и что, видимо, для матери лучше всего будет отправиться в дом престарелых, г-жа П. сначала бурно протестовала, ругалась и неистовствовала, а на следующее утро уже не встала с постели и с тех пор не произнесла ни слова, так что сначала даже подумали, что у нее инсульт. Однако дальнейшая неврологическая диагностика не выявила никакой патологии, поэтому врачи стали исходить из того, что у пациентки острая кризисная ситуация, тяжелая депрессивная реакция, а позднее – начинающаяся деменция. Правда, при этом острая симптоматика с пусковой ситуацией не подходила к деменции. Г-жа П. всегда жила вместе с дочерью, и обе были хорошо сыгранной «командой». Г-жа П. занималась домашним хозяйством, в то время как дочь работала на полную ставку. Мать даже представить себе не могла, что дочь когда-нибудь может выйти замуж, а ей самой придется провести остаток жизни в богадельне.

Этот анамнез удалось собрать со слов дочери, потому что сама мать до сих пор не говорила ни о себе, ни о своей личности, ни о своей жизни. Мои первые попытки установить непосредственный контакт с г-жой П., заговорить с ней отскакивали, как от стенки. Маленькая седая 75-летняя женщина, слегка нахмурив брови, смотрела на меня проницательным взглядом своих небольших глазок, спрятавшихся за никелированными очками. При этом я отчетливо чувствовал, что она воспринимает меня, но более четко ее реакция никак не выражалась – ни в словах, ни в мимике, ни в жестах, не говоря уже о том, чтобы отвечать на мои вопросы. Однако эта пациентка, которая появилась в отделении клиники как некая молчаливая статуя, чем-то восхищала и внутренне трогала меня. Я думал о том, что же может скрываться за этим молчанием.

Соображения относительно динамики привязанности

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что заболевание с депрессивной симптоматикой началось в тот момент, когда дочь заговорила о предстоящем расставании. Видимо, сообщение дочери о том, что она собирается замуж, а матери придется отправиться в дом престарелых, вызвало у пожилой женщины такой страх и ужас, что она после короткого протеста, как это описала дочь, в буквальном смысле слова потеряла дар речи. Ее афазия и депрессивный уход в себя привели к тому, что дочери пришлось интенсивно заниматься матерью, отказавшись от своих дальнейших жизненных планов, в которые входила ее свадьба. Озабоченность заболеванием матери, первоначальная неясность в диагнозе и предположение, что с ней мог случиться инсульт, сильно напугали дочь. На самом деле, привязанность между дочерью и матерью от этого стала только интенсивнее. Однако прошло уже несколько месяцев, а стационарное лечение при поставленном г-же П.диагнозе тяжелой острой депрессии не принесло успеха: ни психотерапевтическая интервенция, которая провалилась из-за молчания пациентки, ни медикаментозное лечение результатов не дали. За это время у г-жи П. стали проявляться признаки госпитализма; она была частью отделения клиники, на нее больше не обращали особого внимания, она жила незаметно, с ней не было трудностей, а дочь регулярно навещала ее несколько раз в неделю. Молодой женщине самой нужна была психотерапевтическая помощь, потому что она испытывала чувство вины из-за своих планов на замужество и связанного с этим расставания с матерью и упрекала себя в том, что случилось с матерью. С точки зрения динамики привязанности, можно предположить, что мать и дочь были друг для друга надежной базой в очень ограниченной области; однако при этом для сепарации и исследовательской деятельности места не оставалось. Да и организация их жизни пока не требовала этого. Но вся эта структура пошатнулась из-за намерений дочери выйти замуж. Одна лишь мысль о расставании и тем самым о возможном расширении собственной сферы исследовательской деятельности привела к тому, что мать действительно заболела тяжелой реактивной депрессией. На уровне привязанности следствием этого стало возобновление тесной привязанности к дочери, а истинная сепарация стала невозможной. Почему и из-за какого биографического контекста эта привязанность, развиваясь, превратилась в такое тесное тайное соглашение, сначала мне было неясно. Поэтому не было и точного представления о том, как мне строить психотерапевтическую работу с пациенткой, тем более что на самые разные предложения пообщаться она отвечала лишь молчанием и неподвижностью.

Ход терапии

Пусть даже внешне казалось, что г-жа П. никак не реагировала на обращенные к ней слова, но, с точки зрения привязанности, я все-таки считал необходимым хотя бы поддерживать с ней контакт, а не рассматривать ее как живую статую в отделении. Я пытался сначала установить с ней визуальный контакт, а затем использовал повторное обращение к пациентке, не ожидая он нее какого-либо вербального ответа. Движения ее глаз позволяли мне предполагать, что она вполне слышит, понимает меня и хочет, чтобы с ней заговорили. У меня сложилось впечатление, что она также искала мой взгляд, когда мы сидели вместе с другими пациентами в кругу на групповом сеансе.

Как-то персонал клиники и пациенты вместе поехали на целый день на экскурсию; г-жа П. тоже поехала вместе со всеми. Во время прогулки по городу я заметил, что она как тень держалась вблизи меня, хотя и на некотором расстоянии. Было ощущение, что между нами существуют незримые узы, которыми мы давно уже связаны эмоционально. Когда мы проходили мимо магазина музыкальных инструментов, я увидел там в витрине чудесный старинный инструмент и на короткое время отдалился от группы, потому что хотел лучше рассмотреть его. Я договорился с пациентами и с сопровождающими, что позже мы снова встретимся у вокзала. Играя в этом магазине на заинтересовавшем меня инструменте, я через какое-то время обнаружил, что г-жа П. сидела за мной и слушала мою игру. Этот инструмент вызывал во мне такое восхищение, а я был смущен и озадачен, заметив, что пациентка последовала за мной. Из-за всего этого я сам немного забыл про время и испуганно посмотрел на часы. «О боже! – воскликнул я, – мы опоздали на поезд». На что г-жа П. спокойно и вообще в первый раз за все время нашего знакомства ответила мне: «Ничего, ведь нам так много надо обсудить».

Я был в полном замешательстве. Г-жа П. заговорила со мной. Мы молча пошли рядом друг с другом к вокзалу, узнали, когда будет следующий поезд, а потом сели за столик в кафе напротив, чтобы подождать его прибытия. И тут г-жа П. сама начала рассказывать, как во время войны она со своим мужем, музыкантом, путешествовала по всему миру и в конце концов после всей смуты и неразберихи войны все-таки потеряла его. С ней осталась лишь дочь, которая была для нее всем. В конце концов в дочери она также продолжала любить своего мужа. Вероятно, она похоронила скорбь по любимому мужу глубоко в себе. Г-жа П. со слезами на глазах очень подробно рассказала мне историю своей жизни, и я понял, что предстоящее расставание с дочерью означало для нее переживание скорби не только о ней, но и – с задержкой в 30 лет – о покойном муже. Моя игра вызвала у нее такое живое воспоминание о нем, что на почве уже осторожно установленной между нами привязанности она решила поговорить обо всем этом со мной и нарушить свое молчание. По ее словам, до сих пор она не могла этого сделать; она просто чувствовала большую тяжесть в груди, и произнести любое слово для нее – «это было уж слишком».

Это очень эмоциональное происшествие усилило привязанность между г-жой П. и мною, и на этом фоне была осуществлена очень взволнованная терапевтическая работа скорби. Причем с течением времени я осознал, что пациентка внешностью напоминала мне мою бабушку, которая в свое время была для меня важным референтным лицом. Состояние пациентки улучшилось, так что мы довольно скоро смогли в совместных беседах с дочерью обсудить возможность определения г-жи П. в дом престарелых. При этом для пациентки было важно найти удобную для нее форму проживания, а именно в специальном общежитии квартирного типа для старых людей (где есть социальные работники, психологи, терапевты или сиделки), а не просто чтобы ее «отправили» в дом престарелых. Основным ее условием была возможность взять с собой любимую старинную мебель, которая ей очень дорога как символический представитель прошлого в ее новом доме. Когда было найдено подходящее место в таком заведении, г-жа П. попробовала пожить там; ей понравилось, и можно было начать планировать ее выписку из клиники и переезд. Она очень тщательно выбирала, какую мебель и какие вещи взять с собой на память, учитывая, что проживать ей придется в довольно стесненных условиях. Она также продолжала приходить на амбулаторное лечение. Дальнейший ход терапии определяли работа скорби, расставание с дочерью, а также горе в связи со слишком ранней потерей мужа. Г-жа П. смогла еще раз оглянуться на всю свою жизнь. Это было как освобождение от старых связей из прежней жизни и переезд в новый мир. Только после этого она смогла завязать знакомства в новом жилом комплексе и установить новые связи и отношения.