Чтение онлайн

Однако это только начало, потому что легко спутать "причинность" с "ответственностью". Поэтому очень важно различать эти два понятия. Поэтому мы говорим клиентам так: "Возможно, вы не виноваты в том, что ваш разум устроен именно так; что он полон трастей, вожделений, гнева, которые могут его пронизывать, но только вы можете взять на себя ответственность и тренировать его для вашего счастья и счастья других людей. Это похоже на то, как возделывают сад. Вы можете бросить свой сад, и он будет расти, как получится. В нем вырастут и сорняки, и цветы, но вам не понравится беспорядок, который возникнет, если вы просто оставите сад на произвол судьбы. То же и с разумом. Культивирование, практика и сосредоточение на тех элементах разума, которые мы хотим улучшить, является ключевым моментом, если мы хотим взять разум под свой контроль". Это не очень отличается от того, если бы мы сказали клиенту, что плоскостопие, близорукость или болезни — не их вина, но они должны что-то с этим делать самостоятельно.

Так, полезно поощрять направляемое открытие и рефлексию, об "избегании ответственности за изменения". Однако помните, что это лишь один шаг, потому что люди с меньшей вероятностью изменят поведение только из-за угрозы (например, угроза рака может не помочь человеку бросить курить). Нужны реалистичные образы результатов изменений.

Ключевой момент в CFT — де-шейминг и интервенция для стимуляции определенных систем. Итак, опять же, пока клиентам важно работать над умением брать на себя ответственность за изменения и научиться относиться к неудачам без стыда, культивация сострадательного "я" с его копинговыми стратегиями (глава 21) дает позитивный фокус ответственности и де-шейминга.

Взаимодействие старого и нового мозга

Обычно в КПТ терапевт пытается выявить бесполезные мысли, убеждения и схемы, а затем изменить их содержание. Все современные методы терапии, такие как метакогнитивная терапия [Fisher & Wells, 2009; Wells, 2000], терапия на основе осознанности (МВСТ) [Segal, Williams & Teasdale, 2002], диалектическая поведенческая терапия (DBT) [Linehan, 1993] и терапия принятия и ответственности (ACT) [Hayes et al., 2004], поднимают вопрос об адекватности этого подхода. Эти методы сосредоточены на природе руминаций, беспокойства и избегания, а не на содержании когниций. CFT признает, что важны и когниции, и природа избегания в зависимости от случая и контекста. Так, очень полезно разобраться в убеждениях, в том числе связанных с тем, что (не) необходимо для обеспечения безопасности. Тем не менее, сначала лучше сосредоточить внимание на сострадании, потому что ключевую роль играет не только точность альтернативных убеждений, но и то, как клиент их эмоционально проживает.

Ясно также, что важно обратить внимание на мыслительные процессы, связанные с руминацией, беспокойством и самокритикой. В CFT принято считать, что эти процессы действуют как комплексные стимуляторы трех систем аффективной регуляции (старого мозга), активируют физиологические системы и подпитывают определенные ментальности. Например, чувство унижения или неуважения, а также гневные мысли и мысли о мести поддерживают систему угроз и ментальность соперничества; размышления о недостатке любви или теплых отношений поддерживают систему угроз и ментальность поиска заботы.

В работе Metacognitive Therapy Уэллс [Wells, 2011; Fisher & Wells, 2009] утверждает, что размышления (взгляд назад) и беспокойство (взгляд вперед) влияют, постоянно стимулируя систему угроз и мешая нормальным процессам восстановления. При таком подходе проблемы возникают из-за чрезмерной сосредоточенности внимания на "я" и угрозы для "я" изнутри и снаружи; это чувство угрозы поддерживается руминациями и беспокойством; и стратегии саморегуляции не могут изменить этот цикл обработки и переживания "я" (например, убеждения о неполноценности или уязвимости), которые его провоцируют. В CFT предполагают, что стратегии саморегуляции (также) не срабатывают, ведь они связаны с соответствующей системой аффективной регуляции. Таким образом, вредно не столько содержание когниции, сколько повторение ориентированного на угрозу мышления. Поэтому перераспределение внимания является ключевым элементом интервенций. В CFT полезно стимулировать естественную регуляцию системы защиты от угроз — систему успокоения и аффилиации. Это делают с помощью сострадательной перефокусировки, образов и внимания (см. часть 2).

Ключевым моментом в подходе Уэллса и тех, кто сосредоточен на ментализации, является то, что проблемные эмоции и трудности сохраняются в результате создания внутренней петли обратной связи между содержанием и фокусом мыслей и системой угроз. Помните, что система угроз предназначена не для комплексного мышления, а для быстрых действий, и поэтому CFT предлагает попытаться переключиться на другую аффективную систему, чтобы облегчить новую обработку.

Это можно изобразить, как на рис. 4. Стрелки идут в обе стороны, потому что, чем сильнее, как нам кажется, мы ощущаем угрозу, тем больше наше внимание и мышление фокусируются на угрозе и тем больше вторжений, связанных с угрозами, мы можем пережить. Дело в том, что самокритика, беспокойство и размышления, которые постоянно циркулируют в сознании, также постоянно стимулируют основанные на угрозах центральную (мозг) и периферическую системы (симпатическую и парасимпатическую нервные системы). Со временем эти пути становятся сильнее.

Рис. 4. Стимуляция различных систем

Таким образом, в этом контексте CFT рассматривает механизмы изменений как:

1. освобождение от (внутренних) стимулов угрозы, например, размышлений, самокритики, гнева (присущих метакогнитивной терапии и терапии, осознанности), и переориентировать внимание на понимание и ощущение сострадания;

2. сострадательную "отстраненность" от внутренней бури эмоций, развитие умения наблюдать за своими мыслями и чувствами по мере их возникновения, а не попадаться на их крючок (и в терапии осознанности, и в терапии принятия), а сострадательная база может помочь в этом трудном процессе;

3. активацию естественного регулятора угрозы в мозге — системы успокоения — переключившись на сострадательную перефокусировку и образы;

4. возможность взаимодействовать с неприятными внутренними переживаниями, такими как воспоминания о травмах или эмоции, которых избегают, сначала развивая внутреннюю сострадательную базу.

Руминация и цели

Руминации часто связаны с целями и чувством их срыва [Klinger, 1977]. Поэтому в CFT руминация часто требует функционального анализа целей. Например, руминации после того, как клиент уже ошибся, могут быть связаны с угрозой-страхом оказаться некомпетентным и отвергнутым. Таким образом, руминация может быть связана с активностью системы стимулов и поиска ресурсов (желание добиться успеха). CFT помогает людям осознать, что им придется изменить свою жизнь, отказаться от вещей, смириться с потерями, изменить свои цели и самоощущение, заняться тем, что их пугает, и все это требует мужества. В CFT мы много говорим о развитии смелости, и она вероятнее разовьется, если мы сможем дать себе доброту и поддержку, а внутренний голос не будет критиковать, запугивать или давить. Так, сострадание структурирует целый ряд интервенций, но сами интервенции берутся из целого ряда различных доказательных методов терапии.

9

Формулирование случаев

Формулирование случая — это индивидуальный процесс, который стремится понять природу, источник, факторы, способствующие поддержанию или устранению сложностей, с которыми сталкивается человек [Eells, 2007; Tarrier, 2006]. Многие терапевты согласны с тем, что формулирование случая должно встраиваться в прошлый и текущий контекст и основываться на понимании функций эмоций, поведения и мыслей этого человека [Cullen & Combes, 2006]. Два человека могут умереть от передозировки, но при этом один будет в депрессии, а другой — пьян и потеряет счет обезболивающим, принятым, чтобы избавиться от похмелья. Значение депрессии у человека, у которого, по крайней мере на первый взгляд, относительно хороший брак и работа, сильно отличается от депрессии в контексте бедности и домашнего насилия или сексуального насилия, пережитого в детском возрасте. Несмотря на то, что у обоих людей могут быть схожие симптомы и убеждения о "слабости и неудаче", в депрессивном состоянии их убеждения могут иметь очень разное происхождение и функции.

Почти все психотерапевты считают, что симптомы психических расстройств связаны с угрозой и механизмами защиты [Gilbert, 1993]. Психоанализ выявляет сложный набор внутренних защитных механизмов вытеснения, проекции, отрицания и сублимации. КПТ также фокусируется на вопросах угрозы и защиты, но использует поведенческие рамки, в которых избегание является основным защитным поведением. В ряде работ Сальковскис [Salkovskis, 1996] описал различные модели поведения, связанные с избеганием негативных последствий [Thwaites & Freeston, 2005]. Он ясно дает понять, что (вопреки тому, как это иногда изображают) КПТ — это не демонстрация людям, что они иррациональны или ошибочны в своем мышлении, а стремление проанализировать, как и где они застряли и попали в ловушку этого "стать лучше", стремление разобраться в проблемах и обезопасить себя. Автор отмечает, что люди часто вырабатывают убеждения о безопасном поведении, которые усиливают, а не проверяют или ослабляют те же убеждения. Например, клиент, подверженный приступам паник, может сесть, боясь, что у него случится сердечный приступ. Сердечный приступ не наступает, и клиент объясняет это не своей ошибочной верой, а тем, что он сел. Таким образом, безопасное поведение закрепляется: 1) полученными краткосрочными выгодами или подкреплениями (например, облегчением); и 2) убеждениями, которые их поддерживают. Поведение и стратегии безопасности направлены на предотвращение как внешних, так и внутренних угроз или вреда и, следовательно, являются ключевыми регуляторами (системы) угроз и самозащиты. Например, социально тревожный человек может следить за своей вербальной продукцией, мало говорить, чтобы не выглядеть глупо, то и дело пытаться понять, как выглядит в сознании других людей. Это делается для того, чтобы избежать внешней угрозы отвержения, исключения или унижения. Чтобы контролировать внутреннюю угрозу возникновения тревоги и просто плохого самочувствия, такой клиент может употреблять алкоголь.

CFT выделяет только три основных системы регуляции эмоций, с которыми можно работать, поэтому формулирование основывается на организации этих систем с особым акцентом на разработке стратегии угроз и безопасности. Более того, CFT предполагает, что существует ряд врожденных и разработанных потенциальных стратегий безопасности, которые активируются и структурируют системы самооценки [Gilbert, 2001a]. Например, девочка, назовем ее Анна, постоянно запугиваемая родителями, привыкает отслеживать агрессию родителя и быстро перестраиваться на поведение подчинения или избегания, стоит ей уловить сигнал угрозы. Стратегии подчинения и избегания — нормальная часть врожденного репертуара социальной защиты. Подрастая, Анна увеличивает когнитивные способности к самосознанию и пониманию сознания других, этот опыт активации стратегий безопасности становится частью ее собственного опыта и идентичности. Так, например, при конфликте с тем, кто сильнее Анна будет автоматически следить за душевным состоянием человека и за собой, чтобы убедиться, что она не делает ничего, чтобы разжечь гнев оппонента. Если гнев направлен на нее, она попытается понять, что именно она сделала не так (станет винить себя), и выработать стратегии подчинения, чтобы минимизировать угрозу. Таким образом, автоматические защитные стратегии связываются с когнитивными системами, и человек быстро научается самомониторингу, самообвинениям и поведению подчинения. Кроме того, у человека формируются убеждения о себе, соответствующие этим стратегиям. Например, человек станет считать себя слабыми, виноватым и так далее. В CFT мы в таких случаях объясняем, что это выработанные стратегии защиты. Мы не используем язык когнитивных искажений, а стараемся помочь клиенту понять функцию стратегий и страх изменений. Именно эти уникальные профили стратегий безопасности, которые возникают из-за угроз и неудовлетворенных потребностей, важны для CFT, больше, чем диагностический подход, направленный на выявление конкретных симптомов, глубинных убеждений или схем.