Чтение онлайн

Ключевые элементы формулирования случаев в CFT

Формулирование случаев в CFT для клиентов, склонных к стыду и самокритике, объединяет когнитивные, поведенческие модели и модели привязанности, и фокусируется на четырех ключевых областях:

1. внутренние и исторические влияния, которые приводят к

2. ключевым внешним и внутренним угрозам и страхам, которые приводят к

3. возникновению внешне сфокусированных и внутренне сфокусированных стратегий безопасности, которые приводят к

4. непредвиденным последствиям — подпитыванию дистресса, усилению стратегий безопасности и сложностям, — включая самокритику.

Непредвиденные проблемы и последствия могут быть отнесены к симптомам, которые могут спровоцировать пятый аспект (например) страха, гнева, различных метакогниций, касающихся стратегий копинга (или их отсутствия) и страданий (например, депрессии и тревоги).

Бэкграунд и историческое влияние

Здесь терапевт изучает базовые ранние стили взаимоотношений и тип привязанности, жизненные события и эмоциональные воспоминания, которые освещают проблемы, связанные с проявлением заботы или ее принятием, пренебрежением, неудовлетворенными потребностями, переживаниями ощущения угрозы и формами абьюза. Последнее всегда проявляется медленно и зависит от того, насколько человек чувствует себя в безопасности, в состоянии ли он рассказать об этих событиях. Так, нам известно, например, что многие клиенты в терапии из-за стыда не говорят о своих важнейших проблемах [MacDonald & Morley, 2001; Swan & Andrews, 2003]. Учитывая это, терапевты, которые полагаются на "список проблем" в терапии, рискуют упустить проблему стыда.

Ранний опыт формирует различные нейрофизиологические системы и координацию систем аффективной регуляции [Cozolino, 2007; Ogden, Minton & Pain, 2006]. Так, нам известно, что ранняя забота (или ее недостаток и абьюз) влияет на зрелость мозга, аффективную регуляцию [Gerhardt, 2004; Schore, 1994, 2001; Siegel, 2001], когнитивные способности и способности к ментализации и пониманию мыслей и чувств другого человека [Allien et al., 2008; Siegel, 2001]. Терапевт исследует ключевые эмоциональные воспоминания, которые служат фокусом самопознания и могут быть спровоцированы жизненными событиями [Brewin, 2006].

Однако, некоторым клиентам сложно припомнить негативные события, они "выключаются", а воспоминание вызывает у них состояние стресса. Другие клиенты скажут, что "все было прекрасно", и только потом вы поймете, что это не так. Важность последовательного рассказа о своем прошлом была подтверждена исследованиями, в которых был использован протокол привязанности для взрослых (Adult Attachment Interview) [Mikulincer & Shaver, 2007]. Итак, нам известно, что важно задавать конкретные вопросы. "Вы чувствовали, что мама или папа любили вас? Как он(а) это показывал(а)? Как он(а) вас утешил(а)? Как он(а) говорил(а) с вами о ваших чувствах? Какими способами он(а) выражал(а) физическую привязанность? Если вы были огорчены, как он(а) вам помог(ла)?" Обычно при проблеме стыда можно обнаружить отсутствие чувства близости, одобрения и поддержки, и нередко переживания отстраненности и угрозы или вреда.

История накапливается появляется со временем, ведь это не просто "установление фактов" и обнаружение "горячих точек" (которые послужили стимулом для разработки стратегий безопасности и развития личных смыслов), но также ключевые возможности для проявления сострадательной эмпатии и валидации жизненного опыта человека [Leahy, 2005; Linehan, 1993]. Создание "безопасности" таким способом дает возможность выстроить последовательное повествование о своих трудностях. Терапия может быть первым случаем, когда человек чувствует, что сознание другого человека ориентировано на него, что к нему относятся заинтересованно, непредвзято, его понимают проявляют, эмпатию и заботу. Это помогает создать последовательный нарратив (в котором нет шейминга) [Gilbert, 2007b]. С этого начинает процесс, в котором клиенты начинают понимать свои проблемы с точки зрения фенотипического развития, мышления, ориентированного на жизненные стратегии типа "лучше перестраховаться, чем потом жалеть" и "безопасность прежде всего", где самоощущение текстурируется этим опытом.

Эмоциональнаяи память "я"

Важно изучать опыт самоощущения и понимать, как он связан с эмоциональными воспоминаниями. Так, Гилберт [Gilbert, 2003] предложил следующее.

Рассмотрим ранний опыт ребенка, когда тот во время взаимодействия испытывает эмоции других, и они становятся основой для убеждений о себе. Позитивное убеждение в том, что "я достойный любви окружающих, компетентный человек", на самом деле является сокращением для "в моей системе памяти много эмоционально текстурированных переживаний, когда я вызывал положительные эмоции у других и ко мне отнеслись с любовью и как к компетентному человеку, вот почему достоин любви". Предположим, родители часто злятся на ребенка. У этого ребенка складывается убеждение, что другие не видят его положительно, что является сокращением для "в моей системе памяти много эмоционально текстурированных переживаний, когда я вызывал гнев других и ко мне отнеслись, как к плохому, поэтому я плохой человек". Предположим, родители проявляют презрение, не демонстрируют любовь или отворачиваются от ребенка. Интернализируется не гнев, а потеря или презрение. У этого ребенка складывается убеждение, что окружающие видят в нем человека, от которого можно отвернуться, и считают, что его нельзя любить. Это сокращение от "в моей системе памяти запечатлены эмоционально текстурированные переживания, когда я вызывал у других пренебрежение и когда ко мне отнеслись, как к ненужному человеку, вот почему я ненужный". Рассмотрим случай с ребенком, подвергшимся сексуальному насилию. Это может звучать так: "В моей памяти есть эмоционально окрашенные переживания страха и отвращения, поэтому я отвратительный и плохой". Томкинс [Tomkins, 1987] утверждал, что стыд (и другие эмоции неуверенности) откладываются в памяти как сцены и фрагменты образов себя в отношениях. Эти закодированные сцены могут затем стать "мини-координаторами" внимания, мышления, чувств и поведения, что дает начало тому явлению, которое Юнг называл "комплексами" [Gilbert, 2003, pp. 1221-1222].

В психодинамической терапии эти процессы принято рассматривать как "я-объекты". Когнитивные терапевты называют их "я-схемами". При этом ключевым моментом является то, что схемы "я" возникают из взаимодействий я — другой и уходят корнями в эмоциональные воспоминания, которые могут влиять на телесную память и "переживаемое самоощущение" [Brewin, 2006; Ogden et al., 2006]. Вот почему при работе со стыдом CFT часто работает напрямую с глубинными переживаниями (часто с угрозой и одиночеством или грустью; главы 10 и 11), пересматривая воспоминания об угрозах и развивая новые сострадательно-безопасный эмоциональный опыт [Hackmann, 2005; Lee, 2005]. Работы только с эксплицитными системами обработки, в ходе которой вырабатывают навыки рациональных альтернатив стыду может оказаться недостаточно для воздействия на эмоционально окрашенные воспоминания, которые подпитывают и поддерживают защитную ориентацию [Brewin, 2006].

Ключевые угрозы и неудовлетворенные желания

Опыт ранних лет может позволить нам чувствовать себя безопасно и защищенно или испытывать угрозу и неуверенность [Mikulincer & Shaver, 2007]. Как отмечают Гилберт [Gilbert, 1989], а также Бек и соавторы [Beck et al., 2003] что ключевые страхи, возникающие в детстве, которые будут иметь долгосрочное влияние, часто связаны с архетипическими и врожденными темами покинутости, разобщенности, отвержения, стыда и жестокого обращения или насилия. В CFT мы различаем внешние и внутренние угрозы. Внешние угрозы — это то, что мир или другие могут сделать; внутренние угрозы — это то, что возникает или воссоздается внутри нас самих. Например, человек может бояться внешней угрозы отвержения, эксплуатации или причинения вреда со стороны других; и/или внутренней угрозы потери контроля или погружения в тревогу, гнев или депрессию (внутренняя угроза). Это действительно может быть страх (снова) впасть в депрессию, и он может "запустить" руминации, избегание, страх и опасения перед будущим и даже самоубийство [Gilbert, 2007a]. Чрезвычайно полезно помочь клиентам сформулировать и осмыслить те основные страхи и заботы, которые они несут с собой с детства. Особенно это полезно, если посмотреть на следующий элемент, — то есть, их способ защиты, которым они пользуются с самого детства и даже во взрослом возрасте, — их защитные стратегии и щиты. Действительно, мы все время говорим о том, что создает в нас трудный жизненный опыт, а затем о необходимости разработки "стратегий безопасности", "попыток самозащиты", "усилий, которые необходимы, чтобы добиться успеха в", и, в итоге "стараниях в полную силу".

Безопасность и компенсаторные стратегии

Наш мозг с первого дня жизни автоматически разрабатывает ряд стратегий для поиска безопасности, самозащиты и самоуспокоения. В характере и предрасположенности младенцев и детей к определенным стратегиям есть генетически обусловленные различия. Так, например, одних детей легче успокоить и утешить физическими проявлениями любви, чем других. Застенчивые дети более осторожны и отстраненны, чем дети, склонные к исследованиям. Для некоторых детей их родители — безопасная база, для других же родители — источник угрозы [Liotti, 2000]. Кроме того, в настоящее время проводится много исследований того, как дети реагируют на угрозы, обращаясь к родителям как источнику справочной информации (безопасно это или нет? Как в эксперименте "визуальный обрыв"), защиты и успокоения [Mikulincer & Shaver, 2007]. Хотя некоторые дети обращаются к родителям, как источнику успокоения, когда испытывают угрозу (что вполне предсказуемо), другие дети держатся более отстраненно. Есть и третий тип детей, которые ориентированы на родителей, но не могут успокоиться, когда их обнимают или успокаивают. Все это говорит о регулировании системы угроз.

Родители настолько важны для безопасности ребенка, что дети даже пытаются влиять на сознание своих родителей [Liotti, 2000, 2002; Wallin, 2007]. Они становятся очень покорными, или соперничают и стремятся приложить усилия, или заботятся и помогают, ведут себя вежливо и воспитанно. При этих стратегиях безопасности надеются на то, что взрослому это понравится, и он оценит ребенка и поможет ему. При развитии более экстернализированных стратегий безопасности, например, агрессии и импульсивности, ребенок отказывается от возможности построения отношений аффилиации (теряет надежду на их построение), переключаясь на более самоуверенную, защитную стратегию. Ребенок ведет себя так, чтобы взрослый воспринимал его, как человека, который способен принести вред и опасался его. Это стратегия (внезапной агрессии), которую некоторые доминирующие обезьяны используют для поддержания страха у подчиненных сородичей [Gilbert & McGuire, 1998].

В процессе эволюции люди нуждались в том, чтобы о них заботились и успокаивали при стрессе. Отклонения от этих траекторий развития приводят к последствиям. Неудовлетворенные потребности могут представлять собой угрозу, поскольку человек не может оптимально развиваться без определенных ресурсов. Это может привести к определенной тоске и поиску, а также к различным страхам, что определенные типы отношений нельзя построить или поддерживать [Knox, 2003]. Рука об руку с ними идут комплексные стратегии безопасности и компенсации. Например, девушка, у которой плохие отношения с отцом или которая обращается к нему, чтобы защитить ее (к примеру) от холодной матери, может иметь стремление установить близкие отношения с отцом, и ее влечет к мужчинам старше. Эти мужчины могут быть полезными или нет фигурами привязанности. Учитывая функции родителей, такие как защита, обеспечение, успокаивание, одобрение, поощрение, "радость за достижения другого", все это можно искать в терапевтических отношениях или даже у других людей. Когда человек понимает, что с ним обращаются не так, как ему хотелось бы, он может снова почувствовать, что столкнулся с препятствиями, ощутить угрозу и разочарование.