Чтение онлайн

? Изучение блоков и трудностей.

Шестой шаг формулирования

? Пересмотр предыдущих формулировок под углом прогресса в выполнении задач и новой информации.

? Разработка и корректировка терапевтических задач.

? Будущая совместная работа, а затем выход за рамки терапии.

? Жизненная практика.

? Подготовка к завершению.

Очевидно, что это лишь общее руководство, не обязательно механически ему следовать. У вас может быть ряд других подформулировок. Итак, хотя эти шаги формулирования обозначены как линейная последовательность, все может быть не так точно. Клиенты могут проходить эти стадии с разной скоростью, двигаться вперед и назад. Следует учесть, что формулирование — это непрерывный процесс, который фокусируется на различных элементах терапевтического пути [Eells, 2007]. Также имейте в виду, что на протяжении всего этого процесса будут варьироваться способности клиента ментализировать, отстраняться и размышлять о том, что происходит в его сознании и в ходе терапии. Разный уровень компетенций ментализации влияет на терапию. Таким образом, некоторая оценка этих способностей важна для формулирования и плана лечения.

Кроме того, формулирование включает и разъясняет "цели терапии" и результаты. Понимание, совместная работа и формирование целей и задач клиента, в том числе связанных с самоидентификацией (например, развитие сострадательного "я"), — это ключевой фокус внимания интервенций. Это не то же самое, что сосредоточиться только на симптомах.

10

Стыд

Обеспокоенность самооценкой и самоощущением занимает центральное место во многих психологических методах лечения, но мало кто относит свою терапию к литературе о стыде и науке об эмоциях смущения, о которых мы теперь знаем довольно много [Tracy, Robins & Tangney, 2007]. Понимание проблем стыда и работа с ними играют важную роль в CFT. Модель стыда CFT (рис. 5) связана с тем, что люди эволюционировали, чтобы создавать положительные чувства о себе в сознании других [Gilbert, 2007c]. Это говорит о следующем.

1. Все мы рождены с необходимостью общаться с другими людьми и чувствовать заботу. Это перерастает в желание установить социальные связи в своей группе; обрести принятие и социальную принадлежность для облегчения создания полезных отношений; быть нужным, одобренным и ценным [Gilbert, 1989; Hrdy, 2009]. Если мы добьемся этого, то наш мир станет намного безопаснее (а система угроз стабилизируется), в отличие от ситуаций, когда нас не ценят, отвергают, мы не нужны и страдаем от одиночества. Полезные отношения отражаются на физиологическом уровне [Baumeister & Leary, 1995].

2. То, как мы воспринимаем близкие отношения — либо как наполненные заботой, либо пренебрежением и жестокостью; а наши отношения со сверстниками — наполненные заботой и принятием, либо отвержением и абьюзом, — очень влияет на то, как мы воспринимаем "себя" как существующих в уме другого человека. Быть уязвимым для внешнего стыда — значит быть чувствительным к негативным чувствам и мыслям о себе в сознании других. Итак, понимание того, как мы существуем для других, имеет основополагающее значение для нашего чувства безопасности в мире. Следовательно, в центре этой модели — внешний стыд (см. рис. 5).

Рис. 5. Эволюционная и биопсихосоциальная модель стыда. Адаптировано по Gilbert, R (2002) "Evolutionary approaches to psychopathology and cognitive therapy", in P. Gilbert (ed.) Special Edition: Evolutionary Psychology and Cognitive Therapy, Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 16: 263–294

3. Есть два основных способа защиты (стратегии безопасности) от внешнего стыда. Один из них — это интернализированная (внутренняя) реакция стыда, когда человек принимает субординационную стратегию подчинения. Эта стратегия связана с самомониторингом и самообвинением. Другой — экстернализирующий, униженный ответ. В этом случае человек дает доминирующий агрессивный, атакующий ответ, пытаясь создать ощущение личной безопасности за счет своей способности подавлять или запугивать потенциальных вредителей или противников. Это не сознательно выбранные стратегии, но они отражают фенотипические вариации и могут зависеть от контекста.

4. Отраженный стыд связан с позором, который другие могут навлечь на вас из-за вашей связи с ними, и позором, который вы приносите другим. Это бывает особенно важно в некоторых культурных контекстах, например, это связано с убийствами во имя чести [Gilbert, Gilbert & Sanghera, 2004c].

Как и другие модели, CFT проводит различие между страхами и убеждениями о внешнем социальном мире (о том, что другие думают и могут сделать с собой) и внутренними страхами и убеждениями (например, страхом собственной "неадекватности", неудач или потери контроля над своими эмоциями, фантазиями или мыслями). Хотя существует явное совпадение и взаимодействие между угрозой, сфокусированной на "внешнее", и угрозой, сфокусированной на "внутреннее", CFT постоянно разъясняет это различие клиентам, потому что и способы совладания (копинговое поведение — стратегии защиты и безопасности), и меры интервенций различаются в зависимости от фокуса угрозы. Так, полезно четко разделить два типа мышления. Например, разрыв романтических отношений может привести к сильному огорчению, но, если присутствует стыд, возникают два других потока мыслей. Ниже приводим случай из жизни Тима.

Пример из практики — Тим

Обычно существует связь между внешним и внутренним стыдом. Если записать их отдельно, клиенты зачастую видят, что то, что, по их мнению, другие думают о них, часто совпадает с тем, что они сами думают о себе или как чувствуют себя. Можно объяснить, что это связано с проекцией и тем, что, когда мы чувствуем угрозу, проекция более вероятна из-за мышления "лучше перестраховаться, чем потом жалеть" [Gilbert, 1998], что создает порочный круг.

Отметим также, что мы фокусируемся на основных страхах и угрозах. Мы пользуемся термином "ключевой страх/угроза" а не, скажем, "поворотный момент" (который иногда используется в КПТ), потому что хотим использовать язык, напрямую связанный с системой угроз. Кроме того, мы хотим связать это с базовыми, эволюционировавшими и архетипическими страхами отвержения и страхами "быть неспособными повлиять на умы других в свою пользу". Затем мы изучаем функциональный анализ самокритичного внутреннего диалога, потому что в отношении угрозы внешний фокус будет иметь иную функцию, чем внутренний. Функции мыслей, связанных с внешней угрозой, часто сводятся к предупреждению и объяснению. Например: "Вы не нравитесь людям, потому что..."; "Вы уязвимы для..."; "Вы не производите хорошего впечатления на других и те видят вас в плохом свете"; "Если вы не измените (или не остановите, не станете контролировать ... тогда..."; "Вы должны перестать быть несчастным, потому что не нравитесь людям". Это обычные, непроизвольные второстепенные заботы.

Отметим, что поведение защиты и безопасности может быть одинаковым или совершенно отличаться при внешнем и внутреннем стыде. Чтобы контролировать беспокойство, парень употребляет алкоголь перед свиданием с девушкой. Однако, чтобы произвести на нее впечатление, он покупает машину, которую на самом деле не может себе позволить. То есть, те способы, которыми мы справляемся со страхами, исходящими из внутреннего и внешнего мира, различны.

Существует два разных типа связанных со стыдом травм, которые могут активировать систему угроз. Первое — это, очевидно, абьюз. Это травмы вторжения, когда один человек (или люди) нарушил контроль и границы другого человека, представив серьезную угрозу или причинив вред. Другие травмы связаны со слишком большой дистанцией. Обычно это так, когда человеку трудно понравиться другим или вызвать у них чувство любви, а привязанность отсутствует; когда присутствует стыд из-за того, что недостаточно хорош для того, чтобы быть нужным или выбранным другими (см. концепции и шкалу измерения стыда в источниках [Dugnan, Trower & Gilbert, 2002]).

Стыд исключения

Стыд здесь связан с ощущением, что человека редко замечают или в нем не нуждаются — это не столько активное отвержение, сколько пассивное игнорирование. Один клиент сказал: "Я любил маму, но она много работала, и у нее всегда были дела поважнее. Думаю, я был недостаточно важен для нее". Эти люди могут постоянно чувствовать себя "неинтересными, непривлекательными или недостаточно хорошими", стремиться найти способы почувствовать связь с другими, но при этом несмотря на свои успехи, они не могут удовлетворить эти поиски (глава 14). Кейс Тима выше может быть связан с типом стыда исключения и беспокойства.

Стыд вмешательства и насилия

Те, кто страдает от вмешательства других, часто чувствуют свое бессилие остановить или защититься от того, что "другой" делает что-то с ними, становясь маленькими, бессильными и напуганными. Кто-то может воспринимать себя как объект, который будет "использован" другим.

Словесный абьюз и шейминг привносят негативные значения или ярлыки в опыт "я". С эволюционной точки зрения такие внушения рассматриваются как мемы (базовые идеи и убеждения), которые действуют как вирусы или инфекции, воспроизводя себя внутри человека и даже во взаимоотношениях [Blackmore, 1996]. Есть некоторые доказательства того, что словесный абьюз и негативное определение "я" другими могут быть столь же сильными и патогенными, как физический и сексуальный абьюз [Teicher, Samson, Polcari & McGreenery, 2006]. Действительно, иногда можно услышать истории вроде: "Я бы справился с побоями, если бы знал, что мама (папа) меня любили, но они называли меня глупым и "бесполезным ублюдком", и я чувствовал, что им не нравился, не говоря уже о том, чтобы любить меня это действительно глубоко меня задело. Если твоя собственная плоть и кровь тебя не любят и не хотят, тогда, выходит, ты бесполезен". Шейминг со стороны сверстников также может иметь значительное влияние на восприятие себя как социального агента, а также на уязвимость к стыду и самокритике [Gibb, Abramson & Alloy, 2004].