Чтение онлайн

IV период – период замедленной реконвалеспенпии и трофических нарушений. Он характеризуется замедленными репаратйвными процессами',"медленным восстановлением нарушенных функций органов и систем, тяжелой астенизацией, снижением массы тела вплоть до выраженного раневого истощения.

Клинические проявления травматического шока во многом зависят от характера и локализации травмы. При ранениях черепа и головного мозга шок маскируется коммоционно-контузионным синдромом. У таких раненых наблюдается не падение, а повышение артериального давления, отсутствие сознания, возникает брадикардия. При ранениях позвоночника и спинного мозга развивается «спинальный шок», сопровождающий такие симптомы, как паралич, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов. При повреждении спинного мозга характерно тяжелое течение с рецидивами шока. Кроме того, в результате внезапной утраты периферическими сосудами своего тонуса наступает перераспределение циркулирующей крови и к уже имеющейся гиповолемии присоединяется стойкая относительная гиповолемия. Ранениям груди сопутствуют острая дыхательная недостаточность и плевропульмональный шок, характеризующийся глубокой гипоксией и тяжелым дыхательным ацидозом. Причины этого – обширные повреждения реберного каркаса, сопровождающиеся «реберным клапаном», напряженным или открытым пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения. В случае ранения органов средостения может возникнуть первичное нарушение насосной функции сердца как результат его ранения, ушиба, тампонады. При закрытых травмах и ранениях живота и таза на клинику шока быстро наслаиваются симптомы перитонита при повреждении полых органов и симптомы внутрибрюшного кровотечения при повреждении паренхиматозных органов. Особенно тяжело протекает шок при торакоабдоминальных ранениях.

При ранениях костей конечностей и обширных разрушениях мягких тканей нередко развивается жировая эмболия. При сочетанных механических повреждениях нескольких из семи условно выделенных анатомических областей тела развивается «синдром взаимного отягощение». Смысл этого феномена заключается в том, что тяжесть функционального ответа на эти повреждения значительно превышает ожидаемую тяжесть их суммы. Возникает ситуация, когда ни одно из повреждений не сопряжено с непосредственной угрозой для жизни, а в совокупности они представляют такую угрозу. Для объективной оценки тяжести травм предложено множество различных «травматических шкал повреждения».

Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и индивидуальной. Тем не менее, на первых этапах лечения раненых в состоянии травматического шока показан комплекс патогенетически обоснованных синдромных мер с применением стандартных средств и методов, направленных на устранение основных причин шока, включая обезболивание, остановку кровотечения, восстановление и стабилизацию всех звеньев гемодинамики, нормализацию газообмена, ликвидацию очагов интоксикации. В общем виде главная задача лечения шока состоит в максимально быстром восстановлении перфузии тканей, обеспечивающей доставку с кровью кислорода, пластических и энергетических веществ. Это базисная терапия шока.

При неотложных показаниях в комплекс противошоковых мероприятий включаются оперативные вмешательства. Их задача состоит в устранении непосредственной угрозы для жизни раненого в связи с острой асфиксией, продолжающимся кровотечением или повреждением жизненно важных органов, последствия которых не могут быть корригированы иными неотложными мерами. В этом случае противошоковая терапия проводится на операционном столе, составляя предоперационную подготовку и анестезиологическое обеспечение оперативного пособия.

Критерии выведения раненого из шока – стабилизация систолического артериального давления и других параметров гемодинамики на уровне, обеспечивающем жизнедеятельность и адекватную реакцию организма на последующие лечебные мероприятия, восстановление функции внешнего дыхания.

Первая медицинская помощь оказывается самим раненым (самопомощь), товарищем (взаимопомощь), а также санитаром, санитарным инструктором или другим медицинским работником. Для этой цели каждый военнослужащий обеспечен индивидуальной аптечкой, индивидуальным перевязочным и противохимическим пакетами.

Первая медицинская помощь включает:

1. временную остановку наружного кровотечения;

2. устранение асфиксии;

3. введение анальгетика с помощью шприц-тюбика;

4. наложение асептической повязки;

5. иммобилизацию поврежденной области;

6. первоочередную бережную транспортировку на следующий этап медицинской помощи.

На медицинском пункте батальона (МПБ) противошоковые мероприятия осуществляет фельдшер в порядке оказания доврачебной медицинской помощи. В большинстве случаев это те же меры, что и при оказании первой медицинской помощи, но выполняются они более квалифицированно, при лучшей обеспеченности необходимыми средствами и в несколько лучших условиях. Фельдшер МПБ должен быстро выявить причины наиболее опасных функциональных нарушений у раненых, в первую очередь – острых расстройств дыхания и кровообращения, и немедленно их устранить. При тяжелых нарушениях дыхания следует произвести туалет полости рта и носоглотки, устранить западение языка, ввести и закрепить воздуховод, восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При открытом пневмотораксе необходимо наложить окклюзионную повязку, для этого, кроме оболочки ИПП, может быть использована полиэтиленовая, целлофановая пленка или клеенка. Одновременно и без промедления нужно остановить наружное кровотечение наложением жгута или давящей повязки, неправильно наложенный жгут исправить, а импровизированный заменить табельным, на рану наложить асептическую повязку. При переломах костей, повреждениях магистральных сосудов и крупных нервов на МПБ производится тщательная иммобилизация транспортными шинами, исправляются неправильно наложенные грины, импровизированные шины при необходимости заменяются табельными. Чрезвычайно эффективно начало проведения в МПБ инфузионной терапии солевыми растворами.

Предварительно производят инъекции анальгетиков и седативных средств, при отсутствии противопоказаний следует давать горячее питье. Раненых с признаками шока после оказания им помощи на МПБ в указанном объеме нужно немедленно направить на медицинский пункт полка (МПП), транспортировка должна быть максимально щадящей, а сроки доставки максимально короткими. Если позволяет медико-тактическая обстановка, раненых в состоянии шока следует сразу направлять в близко расположенные медицинские роты и батальоны, госпитали, минуя МПП.

Окончательное выведение раненых из шока не является задачей медицинского пункта полка (МПП). Основная задача – в самый короткий срок, в среднем за 20 мин, выполнить противошоковые мероприятия в объеме неотложных мероприятий первой врачебной помощи и максимально уменьшить риск транспортировки раненого на следующий этап. Все раненые с признаками шока на МПП в процессе медицинской сортировки распределяются на три группы. Первая группа – раненые, которые одновременно нуждаются в энергичной противошоковой терапии и экстренных (по жизненным показаниям) оперативных вмешательствах. У раненых этой группы симптомы шока и тяжесть состояния обычно определяются повреждением внутренних органов и внутренним кровотечением. Чаще всего эту группу составляют раненые с повреждениями черепа, органов груди, живота, магистральных сосудов и с разрушением (отрывами) конечностей. У раненых этой группы противошоковые мероприятия должны быть направлены на устранение критической степени расстройств дыхания и кровообращения, без чего эвакуация на следующий этап закончится смертью в пути. После быстрого оказания им самого необходимого противошокового и реанимационного пособия их нужно незамедлительно эвакуировать на этап квалифицированной хирургической помощи.

Вторую группу составляют раненые, у которых шок возник в результате повреждений, не требующих неотложных оперативных вмешательств. К таким повреждениям относятся огнестрельные и неогнестрельные (открытые и закрытые) переломы костей конечностей без признаков повреждений магистральных сосудов и кровотечения. Этой категории раненых после оказания им необходимой противошоковой помощи показана эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи.

В третью группу следует отнести пострадавших в терминальном состоянии, у которых имеются ранения, явно несовместимыми с жизнью. Такие раненые направляются в палатку для проведения симптоматической терапии. Помощь раненым в зависимости от сортировочной группы должна быть оказана непосредственно на сортировочной площадке, в сортировочной палатке или в перевязочной.

Лечение травматического шока на МПП:

1. устранение боли, отрицательных рефлекторных реакций и неблагоприятного психического напряжения. С этой целью применяются анальгетики, нейролептики, новокаиновые блокады и щадящие иммобилизация и транспортировка;

2. временная остановка наружного кровотечения. Кроме наложения жгута в перевязочной производится прошивание сосуда в ране или на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд;

3. инфузионная терапия. Проводится с целью восполнения ОЦК и устранения гипотонии, обусловленной кровопотерей, но только после остановки наружного кровотечения. Для этой цели чаще всего используются коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман и др.) и кристаллоидные (раствор Рингера, физиологический раствор, раствор глюкозы) растворы. Инфузию следует производить со скоростью 100–150 мл/мин и в объеме, достаточном для поднятия систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. Трансфузия крови при ее наличии и благоприятной обстановке производится только 0(I) группы, струйно, с обязательным проведением биологической пробы, в количестве 500 мл;