Чтение онлайн

Предпосылка первая: Германия и Австрия – мировые лидеры в изучении психиатрии в XIX – начале XX в.

В конце XIX – начале XX в. Германия и Австрия были центрами научных исследований и открытий в области медицины. Эти страны в то время прославились такими знаменитыми учеными, как Роберт Кох, Пауль Эрлих и Зигмунд Фрейд. Самые первые достижения в области биологической психиатрии и понимания органических причин психических заболеваний, возникшие на стыке неврологии и психиатрии, относятся к XIX в. и базируются в основном на работах немецких и австрийских неврологов и психиатров [Tsay, 2013]. Такое доминирование медицинской научной школы этих двух стран, особенно заметное как раз в области психиатрии и неврологии, в тот исторический период можно объяснить щедрым финансированием со стороны кайзеровского государства исследований в этих областях и наличием университетов с давними научными традициями. Этим тогдашние Германия и Австрия отличались, например, от Великобритании и США, где финансирование науки шло в основном из частных источников [Tsay, 2013].

Имя Ю. Вагнер-Яурегга часто незаслуженно забывается среди этих великих имен, и это несмотря на то, что ученый в свое время был одним из ведущих и наиболее известных австрийских психиатров, а также главным врачом и директором первой в истории Австрии психиатрической клиники в Вене [Tsay, 2013]. Воспоминания современников Ю. Вагнер-Яурегга говорят о том, что его лекции были популярны и посещаемы. В Австрии он был лидером среди своих коллег-психиатров и опубликовал множество научных работ на различные темы – от исследований недостатка гормонов щитовидной железы и его влияния на психическую патологию до более поздних работ по проблемам наследственности психических заболеваний и евгеники и, конечно, основополагающих трудов по лечению нейросифилиса методом пиротерапии [Whitrow, 1993]. Коллеги описывали его как блестящего ученого, но чрезвычайно трудного в общении человека, который избрал своим жизненным девизом утверждение «человек с характером не нуждается в принципах» [Gartlehner, Stepper, 2012]. Несмотря на то что сегодня в Австрии в честь этого ученого названы улицы и медицинские учреждения, он остается противоречивой фигурой в истории науки, и наше восприятие его личности балансирует между признанием его научных заслуг и отвращением, связанным с его искренним служением нацизму, поощрением «расовой теории», концепций евгеники и стерилизации психически больных и даже их уничтожения (правда, в последние годы жизни он осудил эту практику, но от нацистских взглядов не отказался). Именно этой неоднозначной исторической фигуре и посвящена данная статья.

Предпосылка вторая: пиротерапия – цепь исторических наблюдений

Сегодня мы знаем, что Ю. Вагнер-Яурегг отнюдь не был первооткрывателем пиротерапии. Еще в античные времена были сделаны многие наблюдения о благотворном влиянии высокой температуры тела на психотические симптомы. В частности, пиротерапия упоминается еще в текстах древних греков [Gartlehner, Stepper, 2012; Tsay 2013]. Клавдио Гален, Гиппократ и Пинель отмечали, что многие известные в то время психические заболевания нередко улучшались или даже временно полностью купировались после того, как «пациент заразился какой-нибудь лихорадкой» [Wagner-Jauregg, 1950; Pinel, 1960; Freitas et al., 2014]. Гиппократ указывал, что малярийная лихорадка может производить эффект (купировать психомоторное возбуждение) у эпилептиков [Karamanou et al., 2013]. Гален описал случай меланхолии, вылечившийся в результате заболевания четырехдневной малярией [Karamanou et al., 2013]. Сохранились также литературные данные времен Средневековья, которые описывают улучшение состояния у психически больных, содержавшихся в соответствующих приютах и заразившихся холерой [Freitas et al., 2014]. А в XV в. испанский врач Руй Диас де Исла (Ruy Diaz de Isla) был первым, кто сообщил, что лихорадка оказывает положительное влияние на течение сифилиса [Albert, 1999].

Несмотря на часто описывавшиеся в литературе факты, касавшиеся потенциального лечебного действия лихорадки при психических заболеваниях, попытки целенаправленно вызывать повышение температуры тела у психически больных для их лечения не предпринимались на практике вплоть до 1876 г. [Tsay, 2013]. Именно в этом году украинский психиатр Александр Розенблюм начал делать больным прививки возбудителей малярии и возвратного тифа и сообщил, что 11 из 22 пациентов с психозами (т. е. 50 %) достигли клинического улучшения после применения этого вида лечения. Однако данное открытие, в отличие от последующего применения этого же метода Ю. Вагнер-Яуреггом, не привлекло внимания научной общественности, поскольку его результаты были опубликованы в малоизвестном журнале на русском языке [Rosenblum, Zakon, 1943]. Забегая вперед, заметим, что уже в 1935 г. на Международном неврологическом конгрессе в Лондоне в то время уже нобелевский лауреат Ю. Вагнер-Яурегг сделал сообщение, где признал, что эксперимент А. Розенблюма в 1876 г. был фундаментальным событием в становлении пиротерапии и что честь первооткрывателя этого метода принадлежит именно украинскому ученому, а не ему самому [Gonda, 1957]. Тем не менее, несмотря на это заявление Ю. Вагнер-Яурегга, роль А. Розенблюма как новатора и первооткрывателя пиротерапии не получила широкого признания вплоть до 1943 г., когда его оригинальная статья впервые была переведена на английский язык [Whitrow, 1990].

Предпосылка третья: нейросифилис, или прогрессивный паралич, – бич начала XX в.

В конце XIX в. основными психическими заболеваниями, которые можно было уложить в «биологическую модель» с помощью доступных тогда методов исследования мозга (т. е. увидеть его анатомические изменения) и объяснить с точки зрения «аномальной анатомии», были деменция и нейросифилис [Tsay, 2013]. Уже тогда было известно, что одна из форм психоза, называвшаяся в то время «прогрессивным параличом», была связана с сифилитическим поражением мозга и возникала в третичном периоде заболевания [Tsay, 2013]. Прогрессивный паралич в то время был широко распространен как в связи с эпидемией сифилиса, так и из-за отсутствия сколько-нибудь эффективных методов лечения. Эта проблема была настолько распространенной, что ее даже называли «болезнью века». Прогрессивный паралич тогда был неизлечимым, пугающим, смертельным заболеванием, которое характеризовалось постепенно нарастающим (прогрессирующим) параличом конечностей («спинной сухоткой»), а также прогрессирующей деменцией, что, собственно, и дало название болезни [Tsay 2013]. Помимо этого наблюдались психотические, депрессивные и маниакальные проявления, а также специфические для нейросифилиса изменения личности, такие как слабодушие, плаксивость, внезапные «приступы благородства» и пр. [Банщиков, Невзорова, 1969]. Прогрессивный паралич был настолько частым явлением в то время, что стал одной из основных причин госпитализации в приютах для душевнобольных и в психиатрических больницах с конца XIX в. вплоть до 1940-х годов [Scheck, Hook, 1994]. Распространенность этой патологии колебалась от 10 до 45 % в психиатрических больницах по всему миру [Aronof, 2002], стоимость же лечения составляла примерно от 5 до 10 % стоимости всех психиатрических госпитализаций до 1945 г. [Tsay, 2013]. Это заболевание обычно заканчивалось припадками, слабоумием, параличом и смертью в течение короткого срока – 3–4 лет с момента его начала [Raju, 1998]. Довольно долгое время с момента, когда впервые была описана клиническая картина прогрессивного паралича, врачи не понимали связи между сифилисом и развитием данного заболевания, однако в 1913 г. Хидео Ногучи показал, что прогрессивный паралич вызывается именно бледной трепонемой [Freitas et al., 2014]. Одной из важных предпосылок к появлению пиротерапии нейросифилиса послужил опубликованный в 1905 г. Карлом Ландштайнером (также будущим нобелевским лауреатом) материал о том, что этот возбудитель весьма термолабилен и быстро погибает при таких температурах, которые возможно создать в живом человеческом организме, не подвергая его значительному риску (40–41 °C) [Freitas et al., 2014].

Юлиус Вагнер-Яурегг (Julius Wagner-Jauregg) родился 7 марта 1857 г. в г. Вельсе (Австрия) [Gartlehner, Stepper, 2012]. Его фамилия была изменена на «фон Вагнер-Яурегг» (Julius Wagner Ritter von Jauregg), когда его отец получил наследственный дворянский титул в 1883 г., еще в Австро-Венгерской империи, поэтому он сохранил имя Юлиус Вагнер фон Яурегг до 1918 г. Когда же революция и распад страны ликвидировали сословия, он поменял фамилию на «Вагнер-Яурегг».

Достоверно известно, что Ю. Вагнер-Яурегг изучал медицину в Венском университете с 1874 по 1880 г. на медицинском факультете [Haas, 2002; Karamanou et al., 2013]. По окончании университета, в 1880 г., он получил докторскую степень. Установлено, что первоначально Ю. Вагнер-Яурегг не стремился в психиатрию, а хотел изучать именно соматическую медицину [Tsay, 2013]. Однако интерес к исследованиям и научной деятельности у него отмечали еще на том этапе. Во время обучения в Венском университете Ю. Вагнер-Яурегг по его собственной просьбе был прикреплен к доктору Соломону Стрикеру, на тот момент – г лаве Института общей и экспериментальной патологии. Это в будущем оказало решающее влияние на развитие интереса Ю. Вагнер-Яурегга к патофизиологии неврологических и психических заболеваний [Tsay, 2013]. Во время обучения в Венском университете Ю. Вагнер-Яурегг познакомился и подружился с Зигмундом Фрейдом. Эту дружбу двое замечательных ученых поддерживали всю оставшуюся жизнь, даже несмотря на разность политических взглядов (Ю. Вагнер-Яурегг был убежденным нацистом, тогда как З. Фрейд – столь же последовательным противником этой идеологии).

После окончания Венского университета непродолжительное время (1880–1883) Ю. Вагнер-Яурегг работал в отделе внутренней медицины этого вуза [Shorter, 1997; Haas, 2002]. Вскоре он подал заявление на должность ассистента в Первую Венскую психиатрическую клинику, несмотря на отсутствие у него первичной подготовки в области психиатрии [Howes et al., 2009; Tsay, 2013]. Это заявление было удовлетворено, и в течение 4 лет (1883–1887) Ю. Вагнер-Яурегг работал там в качестве ассистента под руководством известного на тот момент психиатра – профессора Максимилиана Лейдесдорфа [Gartlehner, Stepper, 2012].

Когда Ю. Вагнер-Яурегг начал свою работу ассистентом в психиатрической клинике в Австрии в 1883 г., у него появился доступ к пациентам, страдавшим различными психическими расстройствами. Однако его возможности проведения исследований в то время ограничивались его личными финансовыми проблемами, а также отсутствием заинтересованности у его коллег [Whitrow, 1993]. Несмотря на это, именно тогда Ю. Вагнер-Яурегг начал проводить свои исследования по анатомии мозга, а также наблюдения за пациентами с прогрессивным параличом и «спинной сухоткой» (сифилитическим повреждением спинного мозга). Таким образом, еще в самом начале своей психиатрической карьеры Ю. Вагнер-Яурегг заинтересовался пациентами именно с этой патологией [Whitrow, 1993]. В 1883 г., вскоре после начала своей работы в Первой Венской психиатрической клинике, он обнаружил и описал женщину, которая излечилась от тяжелого психоза после перенесенного ею рожистого воспаления – острой бактериальной инфекции кожи стрептококковой этиологии, которая, как правило, сопровождается высокой температурой [Boeck, 1985; Whitrow, 1990]. На основе, в частности, этого случая, а также других личных наблюдений и анализа данных научной литературы в 1887 г. Ю. Вагнер-Яурегг пришел к убеждению, что инфекционные болезни, а точнее, вызываемая ими лихорадка может быть использована с терапевтической целью – для лечения психически больных [Tsay, 2013].

Ключевой фигурой, способствовавшей зарождению у Ю. Вагнер-Яурегга идеи о применении именно малярийного плазмодия в качестве пирогенного агента, был другой немецкий лауреат Нобелевской премии по медицине – Пол Эрлих, который открыл препарат сальварсан (органическое соединение мышьяка, менее токсичное, чем применявшиеся ранее неорганические соединения ртути типа сулемы) для лечения сифилиса и показал потенциал метиленового синего в терапии малярии [Tsay, 2013]. Сальварсан не проникал через ГЭБ и не был эффективен при лечении нейросифилиса (что, собственно, и побудило Ю. Вагнер-Яурегга искать другие методы и в конечном итоге изобрести пиротерапию). Однако Ю. Вагнер-Яурегг на основании своих экспериментов по изучению анатомии мозга животных знал о том, что высокая температура способствует нарушению целостности ГЭБ, повышению его проницаемости. Это натолкнуло его на мысль о том, что сальварсан можно успешно применять для терапии нейросифилиса, если повысить температуру тела и обеспечить проникновение лекарства в мозг. При этом наличие эффективных средств лечения малярии, таких как хинин и метиленовый синий, дало Ю. Вагнер-Яуреггу основание предположить, что малярийный плазмодий, относительно легко убиваемый доступными тогда средствами, можно вполне безопасно использовать для индукции лихорадки определенное число раз (так как приступы трехдневной малярии обладают регулярностью, отраженной в названии заболевания), а затем, после минования в этом необходимости, излечить саму малярию. Помимо этого еще одним важным событием, которое способствовало зарождению пиротерапии и позволило Ю. Вагнер-Яуреггу начать свои эксперименты с искусственным вызыванием гипертермии, было изобретение Робертом Кохом туберкулина, экстракта из микобактерий, который первоначально использовался в качестве средства для лечения туберкулеза и одним из побочных эффектов внутримышечного введения которого было повышение температуры тела [Tsay, 2013].

На основании описанного наблюдения за больной, излечившейся от тяжелого психоза после перенесенного рожистого воспаления, Ю. Вагнер-Яурегг начал свой первый пиротерапевтический эксперимент. Он пытался прививать штамм стрептококка, вызывающий рожистое воспаление, нескольким пациентам с острыми психозами и получил обескураживающие отрицательные результаты как в плане успешности индукции гипертермии, так и в плане клинического улучшения у больных (его не было) [Wagner-Jauregg, 1950]. Сегодня мы знаем, что рожистое воспаление возникает в основном у лиц с ослабленным иммунитетом и добиться индукции искусственной гипертермии с помощью этого штамма стрептококка у относительно здорового человека не так-то просто. Тем не менее Ю. Вагнер-Яурегг не разочаровался и не отступил от самой идеи искусственного вызывания лихорадки, решив продолжить свои эксперименты с использованием других пиротерапевтических агентов. Узнав от коллег-фтизиатров о том, что туберкулин вызывает гипертермию, Ю. Вагнер-Яурегг начал пытаться использовать его при психозах и получил первые положительные результаты у двух пациентов [Wagner-Jauregg, 1950]. В ходе этих экспериментов он еще сильнее укрепился в убеждении, что лихорадка может лечить психозы, при этом чем более сильную гипертермию вызывает тот или иной пирогенный агент, тем эффективнее пиротерапия и больше вероятность клинического улучшения у больного [Gartlehner, Stepper, 2012]. Спустя четыре года Ю. Вагнер-Яурегг опубликовал статью «Влияние лихорадочной болезни на психозы», где описал свои первые положительные результаты пиротерапии [Wagner-Jauregg, 1887].