Чтение онлайн

Два года спустя, в 1889 г., Ю. Вагнер-Яурегг был назначен руководителем психоневрологической клиники в Университете г. Граца (Австрия), где он сменил на этой должности знаменитого психиатра-сексопатолога Рихарда фон Крафт-Эбинга. Там он проработал до 1893 г. [Haas, 2002]. Перейдя на новое место, Ю. Вагнер-Яурегг временно прекратил свои эксперименты с лихорадочной терапией психозов и сфокусировался на исследовании влияния йода на кретинизм и заболевания щитовидной железы. Обе патологии были эндемичными в некоторых регионах Австрии и в Швейцарии [Wagner-Jauregg, 1923; Gartlehner, Stepper, 2012]. Ученый предположил (совершенно правильно), что врожденный кретинизм может быть вызван недостаточностью гормонов щитовидной железы у матери и/или плода и что развитие кретинизма можно профилактировать добавлением небольшого количества йодированной соли в рацион беременной, кормящей матери и затем ребенка [Haas, 2002]. Кроме того, Ю. Вагнер-Яурегг пытался также назначать препараты щитовидной железы и половых желез молодым пациентам с психозами и аффективными расстройствами, у которых наблюдались задержка полового созревания, признаки гипогонадизма или недостаточности щитовидной железы. При этом он сумел показать, что такие меры приводят не только к развитию вторичных половых признаков у этих больных, но и к улучшению течения психоза или аффективного расстройства. Таким образом, Ю. Вагнер-Яурегга можно считать одним из «отцов» современной психоэндокринологии [Haas, 2002].

В 1893 г. Ю. Вагнер-Яурегг был назначен профессором кафедры психиатрии и нервных болезней, а также директором клиники психиатрии и нервных болезней в Вене, став, таким образом, преемником известного психиатра Теодора Мейнерта [Gartlehner, Stepper, 2012]. Там он возобновил свои эксперименты по пиротерапии с использованием туберкулина для вызывания искусственной гипертермии у пациентов с психозами. 10 лет спустя, в 1902 г., Ю. Вагнер-Яурегг перешел работать в психиатрическое отделение Венской больницы, где заметил, что его эксперименты с лечением психозов с помощью искусственной гипертермии, вызванной туберкулином, давали особенно большой эффект у тех пациентов, психотическое состояние которых было обусловлено нейросифилисом (прогрессивным параличом). Обратив на это внимание, он провел в период с 1900 по 1901 г. сравнительное исследование, в которое включил 69 пациентов с прогрессивным параличом, пролеченных туберкулином, и 69 пациентов с таким же заболеванием из группы сравнения [Pilcz, 1905]. При этом он сумел показать, что количество больных, достигших ремиссии с помощью туберкулиновой пиротерапии, было выше, чем в контрольной группе, получавшей только сальварсан [Whitrow, 1990]. Стоит отметить, что пиротерапия у этих пациентов проводилась Ю. Вагнер-Яуреггом в стационарных условиях при строгом контроле жизненно важных функций и регулярных лабораторных анализах, а больные, отобранные в качестве кандидатов на пиротерапию, должны были быть в хорошем соматическом состоянии [Karamanou et al., 2013]. Получив эти первые результаты, Ю. Вагнер-Яурегг в 1909 г. представил их на 16-м Международном медицинском конгрессе в Будапеште, однако его сообщение было встречено там с большим скептицизмом и недоверием (которое, впрочем, в то время вообще сопровождало любые данные об успешном лечении как нейросифилиса, так и психических заболеваний в целом) [Wagner-Jauregg, 1950].

Вскоре после начала применения туберкулина появились первые сообщения о летальных исходах в ответ на его введение [Virchow, 1891]. Ю. Вагнер-Яурегг знал об этом, начиная свои эксперименты с туберкулином. Не желая продолжать подвергать своих пациентов летальному риску, а также вследствие упомянутых скептицизма и недоверия, с которыми он столкнулся после сообщения о первых успехах пиротерапии [Haas, 2002], ученый временно прекратил эксперименты с туберкулиновой пиротерапией и в течение последующих нескольких лет занимался прежней (дотуберкулиновой) рутинной деятельностью, выстраивал свою профессиональную психиатрическую карьеру. В 1911 г. он вернулся на прежнюю профессорскую должность на кафедру психиатрии в Университете Вены и одновременно стал директором Первой Венской психиатрической клиники [Tsay, 2013]. В 1917 г. Ю. Вагнер-Яурегг получил сообщение от доктора Альфреда Фукса о том, что тот наблюдает солдата, страдающего от трехдневной малярии [Wagner-Jauregg, 1950]. Ю. Вагнер-Яурегг знал о том, что это заболевание (в отличие от четырехдневной и тропической малярии) редко бывает опасным и летальным и почти никогда не приводит к развитию малярийной комы, а также довольно хорошо лечится хинином и метиленовым синим. Ученый предположил, что пиротерапия, вызываемая искусственным заражением трехдневным штаммом малярийного плазмодия, может быть более безопасным и эффективным методом индукции искусственной лихорадки, чем туберкулиновая терапия. Вдохновившись этой идеей, Ю. Вагнер-Яурегг воспользовался сообщением А. Фукса и попросил у него образец крови этого солдата (содержавшей, естественно, нужный штамм плазмодия) для введения своим пациентам в целях их искусственного заражения трехдневной малярией и индукции лихорадки. Получив желаемые образцы крови, Ю. Вагнер-Яурегг 17 июня 1917 г. ввел их 9 своим пациентам, страдавшим прогрессивным параличом [Braslow, 1997; Tsay, 2013]. Параллельно эти больные продолжали получать сальварсан, а после нескольких перенесенных приступов лихорадки малярию купировали хинином и метиленовым синим. Результаты этого эксперимента оказались поразительными: у 6 из 9 пациентов (66,6 %) наблюдалось настолько хорошее и быстрое восстановление исходного, доболезненного психического и неврологического статуса, что эти больные даже смогли вернуться к работе (хотя 4 из 6 пациентов, вышедших в ремиссию, впоследствии имели рецидивы нейросифилиса) [Braslow, 1997]. Учитывая, что в то время нейросифилис (прогрессивный паралич) считался тяжелейшим, неизлечимым, инвалидизирующим заболеванием, неизбежно прогрессирующим и так же неизбежно приводящим к смерти больного, столь быстрые и выраженные положительные результаты маляриотерапии не могли не впечатлить самого Ю. Вагнер-Яурегга. Однако в этой истории успеха имелось и мрачное событие: из 9 его первых пациентов, подвергнутых маляриотерапии, 1 (11,1 %) умер в период этого экспериментального лечения [Tsay, 2013]. Летальность от прогрессивного паралича без лечения составляла 100 %, а доступные в то время противосифилитические препараты, представлявшие собой высокотоксичные соединения ртути или мышьяка (сальварсан, неосальварсан), мало того что не были особо эффективными в третичном периоде сифилиса и особенно при нейросифилисе, так еще и сами по себе несли немалый летальный риск. Ю. Вагнер-Яурегг расценил этот первоначальный 11 %-ный дополнительный летальный риск маляриотерапии как приемлемый. Воодушевившись этими результатами, он продолжил свои эксперименты, заражая пациентов с прогрессивным параличом трехдневным штаммом малярийного плазмодия, полученным из крови больных трехдневной формой малярии солдат из близлежащей больницы [Tsay, 2013]. При этом он, как правило, брал кровь австрийских солдат, которые воевали на Балканах (где в то время находился один из эндемичных очагов трехдневной малярии) [Gartlehner, Stepper, 2012]. Критики пиротерапии Ю. Вагнер-Яурегга преподносили его терапевтическую тактику как «пугающую и аморальную», но по стандартам тех времен она таковой не была. За соматическим состоянием больных, получавших пиротерапию, за их анализами крови и жизненно важными показателями тщательно следили, после того как пациенты переносили от 7 до 12 приступов трехдневной малярии (наступавших, как и полагается при этой форме заболевания, каждые три дня), а при плохой переносимости пиротерапии – даже ранее малярию купировали хинином и продолжали лечение сифилиса неосальварсаном [Wagner-Jauregg, 1946]. В 1919 г. Ю. Вагнер-Яурегг опубликовал свои выводы об эффективности малярийной пиротерапии в работе под названием «О влиянии малярии на паралич душевнобольных», а в 1921 г. на своей лекции представил данные об эффективности малярийной пиротерапии более чем у 150 пациентов с нейросифилисом (прогрессивным параличом) [Wagner-Jauregg, 1921].

В 1922 г. Ю. Вагнер-Яурегг опубликовал очередную статью на эту же тему, где описал уже более 200 пациентов с прогрессивным параличом, которым он проводил малярийную пиротерапию, при этом он сообщал, что из них 50 человек (25 %) полностью выздоровели от прогрессивного паралича, были выписаны из больницы и, более того, даже смогли вернуться к работе [Wagner-Jauregg, 1922]. В это же время Ю. Вагнер-Яурегг сумел показать, что пиротерапия может с успехом использоваться для лечения больных не только с прогрессивным параличом, но и с более ранними стадиями сифилиса (первичным и вторичным периодами) и что, таким образом, эффект пиротерапии является не антипсихотическим, а специфически противосифилитическим. Однако, поскольку в первичном и вторичном периодах сифилиса, а также в третичном периоде, но без поражения ЦНС неосальварсан был достаточно эффективен, а его применение было проще, удобнее и безопаснее, чем малярийная пиротерапия, такая практика лечения ранних форм заболевания не получила широкого распространения [Tsay, 2013].

Ю. Вагнер-Яурегг при введении больному нейросифилисом агента малярии через инъекцию с кровью (1934 год)

В 1927 г. Ю. Вагнер-Яурегг был удостоен Нобелевской премии в области медицины за открытие лечебного эффекта пиротерапии при нейросифилисе (прогрессивном параличе), считавшемся до него неизлечимым, инвалидизирующим и в конечном итоге летальным заболеванием [Gartlehner, Stepper, 2012].

Международная реакция на открытие Ю. Вагнер-Яуреггом метода пиротерапии нейросифилиса, особенно новость о том, что он стал нобелевским лауреатом, была ошеломляющей. Первоначальный скептицизм, сопровождавший ранние опыты Ю. Вагнер-Яурегга в этой области, был мгновенно забыт. Психиатры и неврологи всего мира молниеносно начали внедрять пиротерапию в своей практике [Tsay, 2013]. Во многом это произошло благодаря тому, что в то время уже было доступно достаточно эффективное лечение малярии хинином и метиленовым синим. Это позволяло своевременно купировать проявления данного заболевания у психически больных и произвольно ограничивать его продолжительность терапевтически необходимыми 7–12 приступами [Gartlehner, Stepper, 2012].

Метод малярийной пиротерапии Ю. Вагнер-Яурегга завоевал большое международное признание и уважение и использовался у больных с нейросифилисом вплоть до 1950-х годов, т. е. практиковался даже после появления пенициллина [Karamanou et al., 2013]. Некоторые источники заставляют предполагать, что в СССР такой метод лечения мог сохраняться вплоть до 1960-х годов, особенно при резистентных и запущенных формах нейросифилиса, несмотря на то что в то время уже были доступны и пенициллин, и сульфозин [Банщиков, Невзорова, 1969]. В последующие годы делались попытки усовершенствовать метод пиротерапии и избежать необходимости искусственного заражения пациента малярией, что признавалось не слишком этичным способом лечения и создавало определенные опасности для пациента (например, малярийный плазмодий мог оказаться устойчивым к хинину, в результате пациент, даже излечившись от прогрессивного паралича, приобретал хроническую малярию; кроме того, могли наблюдаться анемия, малярийные поражения печени и др.).

Осознавая эти опасности и ограничения метода маляриотерапии, практические врачи стали пытаться вызывать искусственную лихорадку другими методами: внутримышечным введением чужеродных белков, в роли которых могли выступать кровь другого больного (гемотерапия), стерилизованное молоко (казеинотерапия) и др. (что, разумеется, создавало риск анафилактических реакций), инокуляцией некоторых видов гельминтов, вызывающих температурную реакцию (гельминтотерапия), инъекциями различных пирогенных химических веществ, таких как 2 % взвесь серы в масле (сульфозин), что называлось сульфозинотерапией, внешним физическим нагреванием пациента в электромагнитном поле (диатермия, индуктотерапия) или с помощью инфракрасных ламп и даже просто погружением больного в горячую ванну [Karamanou et al., 2013]. Пытались применять даже лучевую терапию (рентгенотерапию), вызывавшую лихорадку вследствие как разрушения клеток ионизирующей радиацией, так и ослабления иммунитета и возникновения вторичных инфекций [Karamanou et al., 2013].

Самым безопасным и эффективным методом пиротерапии в результате всех этих экспериментов в течение долгого времени признавался сульфозин (2 % мелкодисперсная взвесь серы в масле), который стали применять при лечении не только прогрессивного паралича, но и различных форм психозов, шизофрении, маниакальных и депрессивных состояний, при купировании острого психомоторного возбуждения и агрессивности, а также для увеличения проницаемости ГЭБ для антидепрессантов и антипсихотиков [Malkina, Martynov, 1958; Антропов, 1981]. Однако метод сульфозинотерапии тоже не был лишен недостатков, главными из которых были чрезвычайно сильная боль в месте инъекции, приводившая к ограничению двигательной активности, а также сильное астенизирующее действие высокой лихорадки на больного. В силу этого пациенты, подвергавшиеся сульфозинотерапии, нередко воспринимали этот метод не как лечение, а как наказание (справедливости ради нужно признать, что иногда его действительно использовали в репрессивно-карательных целях, но гораздо реже, чем он субъективно таковым воспринимался) [Report of the U. S. Delegation to assess recent changes in Soviet psychiatry, 1989]. В 1989 г. вышел приказ Минздрава СССР от 15.08.1989 № 470 «О согласии на применение сульфозина и шоковых методов лечения», который ограничивал использование сульфозина, АКТ, ИКТ и ЭСТ и требовал добровольного информированного согласия больного на их применение. И хотя этот приказ лишь ограничивал, но не запрещал данные методы, с момента его выхода он стал необоснованно трактоваться как практический запрет на их использование (особенно это касалось сульфозина и АКТ). Медицинские власти современной России забыли этот приказ отменить, переиздать или модифицировать, в силу чего ссылаться на него как на действующий неправомерно.

Тем не менее пиротерапия в ее современном варианте существует по сей день. Вместо сульфозина для индукции искусственной гипертермии стали использовать пирогенал (липополисахарид, извлеченный из наружной оболочки бактерии Pseudomonas aeruginosa, т. е. синегнойной палочки), внутримышечное введение которого гораздо менее болезненно и не приводит к образованию масляных инфильтратов (олеом) и некрозам мышц, а ректальное (в свечах) применение вообще не сопровождается болезненностью. Кроме того, пирогенал вызывает менее сильную лихорадочную реакцию, меньшую астенизацию больного и в целом лучше переносится. Этот метод и сегодня применяется для преодоления терапевтической резистентности и повышения проницаемости ГЭБ для психотропных препаратов [Быков и др., 2013]. Сравнительно недавно был предложен новый метод пиротерапии психических заболеваний с помощью локального нагревания мозга с использованием транскраниального сфокусированного ультразвука, цель та же – преодоление резистентности, повышение проницаемости ГЭБ для лекарств и для находящегося в плазме крови BDNF [Tsai, 2015].

Конец ознакомительного фрагмента.