Чтение онлайн

Козелок (tragus) иннервируется четырьмя из пяти основных нервов, снабжающих ушную раковину, что является крайне важным, особенно если вспомнить о большой плотности функциональных аурикулярных точек, проецируемых различными авторами в этой области. Лишь шейное сплетение не принимает участия в иннервации этого аурикулярного элемента. Мнения исследователей расходятся только в распределении терминалей блуждающего нерва. Эта тема на протяжении многих лет обсуждалась в работах Босси, Бурдиоля и Ножье: первый автор считает, что нижняя граница иннервации вагусом козелка заканчивается приблизительно на его середине, согласно данным Бурдиоля, граница находится гораздо ниже, у основания нижнего козелкового ребра. По глубокому убеждению Ножье, вагус вообще не иннервирует козелок. Все же остальные авторы, в том числе и Дуринян, утверждают, что блуждающий нерв иннервирует практически полностью весь козелок.

Противокозелок (antitragus) иннервируется всеми пятью нервами. Не случайно, очевидно, именно в области противокозелка представлены основные стволовые и подкорковые проекции ЦНС. Ветви двух нервов – языкоглоточного и лицевого, контролируют антитрагус практически полностью, как внешнюю, так и внутреннюю его поверхности, хотя Ножье ограничивает сферу влияния n.glossopharyngeus только передней половиной противокозелка. Да и в отношении лицевого нерва Ножье отстаивает иную точку зрения, по его данным, n.facialis иннервирует только внутреннюю поверхность антитрагуса. Разделились мнения многочисленных исследователей и относительно роли трех остальных нервов. Тройничный нерв контролирует целиком всю внешнюю поверхность антитрагуса, в отношении же внутренней поверхности большая часть исследователей считают, что n.trigeminus иннервирует и внутреннюю поверхность противокозелка, за исключением самой глубокой ее части. Бурдиоль также подтверждает участие тройничного нерва в иннервации внутренней поверхности, но приблизительно наполовину, в основном довольно значительного участка вблизи головки противокозелка, на границе с межкозелковой вырезкой. По данным же Ножье, влияние тройничного нерва распространяется на всю наружную и практически полностью на внутреннюю поверхность антитрагуса. Известно, что n. trigeminus непосредственно влияет на гипоталамус, ядра которого, многие представители французской школы описывают как раз на внутренней поверхности противокозелка. Нервы шейного сплетения проникают только на внешнюю поверхность противокозелка, в задней части его – в месте перехода в противозавиток, а Бурдиоль вообще исключает участие шейных нервов в иннервации антитрагуса. Относительно роли блуждающего нерва мнения всех исследователей совпадают: ветви n.vagus проникают из нижней полуконхи на внутреннюю поверхность антитрагуса, иннервируя всю ее полностью, хотя, по мнению Дуриняна, отсюда они слегка касательно снабжают своими веточками верхнюю его часть, практически на вершине кромки, отделяющей внешнюю поверхность противокозелка от внутренней.

Конха или полость раковины (cavum conchae) иннервируется, прежде всего, блуждающим нервом, что признается всеми исследователями. Границей, где заканчивается распределение веточек n.vagus по направлению к противозавитку, является предпротивозавитковая вырезка, вслед за которой расположены проекции tr.sympaticus (рис. 17).

Рис. 17. Предпротивозавитковая вырезка (желобок), отделяющая конху от противозавитка, где заканчивается распределение веточек блуждающего нерва

Если роль блуждающего нерва в иннервации конхи не оспаривается никем из исследователей, то значение лицевого, языкоглоточного и, в особенности, тройничного признается не всеми. По мнению Бурдиоля, к иннервации конхи из висцеральных нервов имеют отношение только n.vagus и n.glossopharyngeus. Этих же взглядов придерживается и Босси, один из скрупулезнейших исследователей нейрофизиологических основ аурикулярной медицины. Между тем, с точки зрения Р. А. Дуриняна и Поля Ножье, вся поверхность конхи иннервируется также и лицевым нервом. Наконец, все три автора полагают, что в иннервации конхи принимает участие и языкоглоточный нерв, распределяющийся в основном в передних отделах ее, несколько в большей степени обеспечивая своими ветвями нижнюю полуконху (по мнению Ножье, только ее). Что же касается тройничного нерва, то он, как считают Бурдиоль и Дуринян, принимает активное участие в иннервации передних отделов верхней конхи, хотя Ножье этот факт отрицает. С точки зрения Дуриняна, тройничный нерв частично подходит к периферическим участкам нижней и верхней полуконхи в виде тонкой полоски, прилежащей к противозавитку и его нижней ножке.

Межкозелковая вырезка (incisura intertragica) иннервируется на всем протяжении тремя аурикулярными нервами – лицевым, языкоглоточным и блуждающим, причем все они висцерального происхождения. С точки зрения Дуриняна, лишь вагус не обеспечивает данный элемент ушной раковины своими ветвями в полном обьеме, иннервируя вырезку только в глубине ее на небольшом участке, в месте перехода в наружный слуховой проход. По мнению Р. Бурдиоля, тройничный нерв также участвует в иннервации наружной части межкозелковой вырезки, прилежащей к мочке уха, где расположены важнейшие аурикулярные проекции аденогипофиза.

Противозавиток (antihelix) в основном иннервируется тремя самыми крупными нервами, снабжающими ушную раковину, ветвями шейного нервного сплетения, тройничным и лицевым. В отношении участия ветвей шейного сплетения в иннервации противозавитка только у Бурдиоля было особое мнение: с его точки зрения граница влияния pl. cervicalis заканчивается в ладьевидной вырезке, и шейные ветви на ладью и противозавиток не распространяются. По данным Ножье, ветви, как тройничного нерва, так и шейного сплетения заканчиваются в глубине желобка, отделяющего противозавиток от конхи. Что касается блуждающего нерва, то как видно из приведенных в данной главе рисунков, отражающих границы иннервации ушной раковины, его веточки также частично заходят на противозавиток. Так ли это на самом деле? Или вкравшиеся в схематичный рисунок Поля Ножье ошибки затем были растиражированы другими исследователями? Подробнее остановимся на иннервации элементов противозавитка. При описании проекции околопозвоночного симпатического нервного ствола на противозавитке П. Ножье четко отмечал, что границы иннервации противозавитка двумя соматическими нервами и лицевым заканчиваются на скате антигеликса, чуть-чуть не доходя до вырезки, отделяющей противозавиток от конхи, где как раз и начинают свое ветвление терминали блуждающего нерва. Исходя из этого, можно говорить, что блуждающий нерв никакого отношения к иннервации противозавитка не имеет. Несколько позже французский автор отмечал, что из элементов противозавитка блуждающий нерв слегка внедряется в вырезку или микробороздку, являющуюся границей между верхней и нижней полуконхой с одной стороны, и противозавитком и нижней ножкой противозавитка с другой. Однако последующие исследования, проведенные самим Полем Ножье и многочисленными учениками, показали, что территория конхи, затронутая ветвями блуждающего нерва, заканчивается в глубине достаточно четко выраженной выемки или желобка, отделяющей область собственно конхи от поверхности противозавитка. Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что вагусные ветвления не распространяются на противозавиток и его негативную плоскость, посредством которой он плавно переходит в конху.

Нижняя ножка противозавитка (crus antihelicis inferior) иннервируется соматическим (n.trigeminus) и висцеральным (n.facialis) нервами. Причем если в отношении участия тройничного нерва в иннервации нижней ножки можно отметить полное единогласие, то роль лицевого нерва признается далеко не всеми исследователями. Так, по мнению Босси (1970), Седана (1974), Бурдиоля (1980), лицевой нерв вообще не принимает никакого участия в иннервации ушной раковины, хотя в первой своей работе от 1975 года именно Бурдиоль впервые отметил ветви промежуточного нерва в ветвлениях аурикулярных черепно-мозговых нервов.

Верхняя ножка противозавитка (crus antihelicis superius) иннервируется в полной мере обоими соматическими ушными нервами – тройничным и шейным. Особое мнение имеет Бурдиоль, который, как неоднократно нами указывалось выше, ограничивает зону влияния pl. cervicalis завитком. Из висцеральных нервов лишь лицевой частично снабжает ее своими ветвями в нижней части приблизительно до середины ножки (Ножье, 1975), однако, эта точка зрения оспаривается другими исследователями. Так, Дуринян считает, что зона ветвления лицевого нерва ограничивается телом противозавитка и его нижней ножкой.

Ладьевидная ямка (scapha) на всем протяжении иннервируется только тройничным нервом и, по мнению большинства авторов (за исключением Бурдиоля), ветвями шейного сплетения. Лицевой нерв, который также частично участвует в иннервации описываемого элемента ушной раковины, в основном в нижней и центральной части ладьи кпереди от ее осевой линии, заканчиваясь на уровне проекции лучезапястного сустава (по Дуриняну), и несколько выше, приблизительно до уровня верхнего края Дарвинова бугорка (по Ножье).

Треугольная ямка (fossa triangularis) богато иннервируется всеми тремя висцеральными нервами (VII, IX, X), которые можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую важнейший узел ствола мозга и контролирующую систему органов блуждающего нерва. Треугольная ямка по обилию и разнообразию иннервации мало чем уступает области конхи, что видно из получаемых результатов при воздействии на сравниваемые части аурикулы. Этот элемент ушной раковины в некотором смысле напоминает верхнюю полуконху (чашу конхи), окруженную со всех сторон хрящевыми валиками. По мнению Р. А. Дуриняна, можно предполагать, что треугольная выемка, как и чаша конхи, образовались из той же части жаберного аппарата, что слуховой проход и полость конхи, то есть из первой жаберной щели, отделившись от нее боковыми выпячиваниями и лишившись, таким образом, связи с нею. Итак, если происхождение, формирование и иннервация треугольной ямки аналогичны конхе с ее двумя полостями, то можно ожидать, что рефлекторные воздействия на висцеральные и системные реакции организма, должны быть по своей природе близки к тем, которые вызываются с области конхи, и отличаться лишь по топографии своей реализации. В отличие от конхи, которая представляет собой область рефлекторных реакций на функции органов грудной и брюшной полостей, треугольная ямка в значительной мере реализует рефлекторные реакции на терминальные функции половых и выделительных органов малого таза, регуляция которых связана не только с вегетативной нервной системой, но и соматической. В отличие от области конхи, соматическая афферентная иннервация области треугольной ямки веточками тройничного нерва объясняет то, что функции органов малого таза достаточно сильно кортикализованы и хорошо поддаются произвольному (сознательному) контролю благодаря мощным таламокортикальным связям тригеминальной системы. Как полагает Р. Дуринян, достаточно убедительно обосновывая это теоретически и экспериментально, область треугольной ямки имеет значительно меньшее отношение к проекциям поверхностной чувствительности нижних конечностей (как это утверждают многие авторы), а представляет собой главным образом зону важнейших рефлексов на гормональные и центральные нейро-гуморальные функции органов тазовой области. Эти взгляды советского нейрофизиолога, в особенности в отношении присутствия в треугольной ямке ветвей блуждающего нерва, резко критиковались большинством европейских исследователей. С точки зрения Ножье и Бурдиоля, выраженное влияние треугольной ямки на висцеральные функции органов малого таза обусловлено тем, что при возбуждении ветвей nn.trigeminus, facialis и glossopharyngeus, которые принимают активное участие в иннервации f. triangularis, в солитарном ядре блуждающего нерва, являющимся первичным сенсорным реле как для афферентов вагуса, так и для лицевого, языкоглоточного нервов и некоторой части тригеминальных волокон, происходит конвергенция афферентной импульсации, благодаря чему включаются многозвенные двунаправленные связи между соматическим уровнем и висцеральным.

Завиток (helix). В отношении данного элемента ушной раковины мнения разных исследователей имеют наибольшие расхождения. Так, Бурдиоль считает, что зона иннервации завитка нервами шейного сплетения заканчивается несколько выше уровня нижнего края Дарвинова бугорка. Приблизительно этих же границ долгое время придерживался и П. Ножье, однако впоследствии он признал точку зрения ряда исследователей, полагавших, что ветвления шейных терминалей простираются вплоть до уровня середины треугольной ямки. По данным Р. А. Дуриняна, граница расположена несколько выше, где-то у верхнего угла треугольной ямки. Согласно Босси, иннервационные влияния шейного сплетения заканчиваются еще выше, практически у верхушки завитка. Нижележащие отделы завитка, по мнению Ножье, с которым солидаризируется и Дуринян, иннервируются тройничным, языкоглоточным и лицевым нервами, включая восходящую ветвь, а в ряде случаев и ножку завитка. Только самый корень завитка не затронут ветвлениями n.trigeminus. В то же время, по мнению Р. А. Дуриняна, в иннервации нижних отделов восходящей ветви завитка где-то до ее середины принимает участие и блуждающий нерв.