Чтение онлайн

• внутренней поверхности противокозелка, где, по данным Ножье, проецируются все ядра гипоталамуса (передней ее части, прилежащей к головке противокозелка).

Рис. 3. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Bourdiol)

Данные Ножье, в общем-то, совпадая с представлениями Бурдиоля, между тем имеют несколько принципиально важных отличий. Ножье считал, что ветви тройничного нерва никакого участия в иннервации верхней полуконхи не принимают (рис. 4), а заканчиваются, как и в области тела противозавитка, в глубине желобка (рис. 2), отделяющего противозавиток от конхи. Не участвует тройничный нерв и в иннервации межкозелковой вырезки, и здесь взгляды Дуриняна и Ножье совпадают. Особо нужно выделить что, по мнению Ножье, ветвления n. trigeminus отсутствуют и в области нижней трети внешней поверхности козелка. Но в чем лионский автор солидарен с Бурдиолем, так это в вопросе распределения ветвей тройничного нерва в области внутреннего противокозелка. В своих исследованиях Ножье убедительно показал, что тройничному нерву принадлежит исключительная роль в иннервации данной поверхности. Участие тройничного нерва в иннервации межкозелковой вырезки и внутренней поверхности противокозелка, по мнению Ножье и Бурдиоля, обьясняет, учитывая связи главного ядра тройничного нерва с таламусом, а, опосредованно через него с гипоталамусом, эндокринные влияния внутреннего противокозелка и межкозелковой вырезки при стимуляции ушной раковины. Проекции гипоталамических ядер на внутренней поверхности противокозелка стали еще более понятными, когда исследованиями группы под руководством Босси было выявлено, что тригеминальные волокна оказывают и непосредственное влияние на гипоталамические центры, поскольку часть из них заканчивается в ядрах латерального гипоталамуса.

Рис. 4. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Nogier)

Не будет преувеличением сказать, что вторым по своему значению в аурикулярных иннервационных механизмах является шейное сплетение, контролирующее более половины поверхности ушной раковины. Оно активирует непосредственно сенсорные элементы, расположенные на обширной территории мозга, – от четвертого шейного сегмента до диэнцефального отдела.

Шейное сплетение – типичная соматическая афферентная система поверхностной чувствительности, иннервирующая покровы тела, и состоящая в основном из волокон верхних, второго и третьего шейных спинальных сегментов. Первый шейный корешок в иннервации ушной раковины участия не принимает, но Чузид (1970) такую возможность не исключает. Он считает, что небольшая веточка от первого шейного корешка С1 направляется к ушной раковине позади мочки уха. Такого же мнения придерживаются П. Ножье (1975) и Р. Бурдиоль (1975). Некоторые авторы, в частности Х. Кропей (1976), склонны считать, что в иннервации мочки уха принимает участие даже четвертый шейный корешок. Исключить это предположение невозможно, так как известно, что в любом нервном сплетении корешки выше– и нижележащих спинальных сегментов взаимно переплетаются, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается (House Е., Pansky В., 1967), поэтому нельзя точно определить источник образования того или иного нерва.

Шейное сплетение участвует в иннервации ушной раковины своими двумя крупными соматическими нервами: большим ушным и малым затылочным. Они, беря начало от шейного сплетения, поднимаются вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выходят в затылочной области, давая ветви к ушной раковине (Дуринян Р. А., 1980). Передняя ветвь большого ушного нерва, разветвляясь на множество веточек, иннервирует внутреннюю (сосцевидную) поверхность ушной раковины, а затем, прободая ее, выходит на наружную поверхность. Здесь она (рис. 5) иннервирует:

• большую часть мочки уха, за исключением небольшого участка в передне-верхнем углу ее;

• практически полностью весь завиток, за исключением ножки и восходящей ветви завитка;

• желобок завитка;

• тело противозавитка в части, прилежащей к ладьевидной ямке, и его поверхность, «сваливающуюся» в конху вплоть до желобка, отделяющего противозавиток от нижней и частично верхней полуконхи;

• узкую полоску конхи, прилегающую к желобку, отделяющему конху от противозавитка, что совпадает с данными некоторых авторов (Sedane, 1974);

• задне-верхнюю часть треугольной ямки.

Рис. 5. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Дуриняну)

Таким образом, передняя ветвь n. auricularismagnus обеспечивает афферентную иннервацию внутренней поверхности уха и значительную часть наружной.

Задняя ветвь большого ушного нерва разветвляется преимущественно в коже внутренней поверхности уха и за ним, в области сосцевидного отростка. Отдельные веточки переходят на ретроаурикулярную поверхность и иннервируют части завитка, противозавитка и треугольной ямки.

Малый затылочный нерв подходит к задней поверхности уха, образуя здесь две веточки – верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь иннервирует верхний полюс ретроаурикулярной поверхности ушной раковины и, проникая на наружную поверхность, заканчивается в области верхнего завитка, частично распределяясь в верхней части треугольной ямки.

Нижняя ветвь иннервирует остальную часть внутренней поверхности уха, переходя по завитку на наружную поверхность и иннервируя здесь нижнюю часть завитка и его желобок.

Малый затылочный нерв имеет многочисленные анастомозы с большим ушным и лицевым нервами, а с помощью соединительных веточек оба нерва шейного сплетения соединяются с симпатическим стволом, причем ветви первых трех шейных нервов соединяются с верхним шейным узлом симпатического ствола, а четвертого – со средним. Наличие таких связей исключительно ценно тем, что потенциально предполагает возможность передачи возбуждения, возникающего в афферентных волокнах шейных нервов ушной раковины при воздействии на точки уха, в симпатические ганглии с последующим распространением по всей симпатической цепочке. Необходимо помнить также об участии в аурикулярной афферентации и периваскулярных симпатических волокон, активация которых провоцирует местную сосудистую реакцию, распространяющуюся на достаточно большую площадь. Следовательно, на основании анализа двух наиболее крупных краниальных нервов ушной раковины можно сказать, что в орбиту аурикулярной афферентации потенцииально могут вовлекаться волокна тройничного и лицевого черепно-мозговых нервов, спинальные волокна шейного сплетения, симпатическая цепочка и периваскулярные симпатические волокна.

Рис. 6. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Nogier)

По мнению Ножье (рис. 6), в иннервации конхи нервы шейного сплетения участия не принимают, хотя ряд авторов (Р. Дуринян, J. Chusid, M. Sedane) полагали, что частично шейные веточки распространяются и на задне-нижнюю часть нижней полуконхи, прилежащей к противокозелку, распространяясь частично и на его внутреннюю поверхность.

Также имеются некоторые расхождения во взглядах по вопросу иннервации завитка. Ж. Босси и M. Седан утверждали, что распределение шейных ветвей начинается с верхушки уха, а Р. Бурдиоль считал, что иннервация завитка начинается с верхнего края Дарвинова бугорка. Сходной с Бурдиолем точки зрения придерживался и Ножье, однако впоследствии он признал, что наиболее реальной является позиция Седан (1974), который уводил границу ветвления шейных терминалей вплоть до уровня середины треугольной ямки с частичным охватом верхней ее части.

Вообще, по мнению Бурдиоля, роль шейного сплетения в иннервации наружной поверхности ушной раковины несколько преувеличена. Однако надо отметить, что свою точку зрения в этом вопросе он менял неоднократно, также как и в отношении участия лицевого нерва в иннервации ушной раковины. Так, он полагал, что территории, где ветвятся нервы шейного сплетения, ограничиваются в основном завитком, начиная с середины Дарвинова бугорка, и нижним сегментом мочки уха (рис. 7).

Рис. 7. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Bourdiol)

Между тем, вопрос распределения шейных нервов по поверхности ушной раковины чрезвычайно важен, так как точное знание иннервации позволяет правильно и обоснованно предсказывать особенности аурикулярных рефлекторных реакций. В процессе эмбриогенеза шейное сплетение, как и тройничный нерв, формируются практически одновременно и во многом из одних и тех же зачатков ушной раковины. Нисходящее спинальное сенсорное ядро тройничного нерва простирается вплоть до шейного отдела спинного мозга, достигая иногда четвертого сегмента. Фактически это часть чувствительных клеток верхнего шейного отдела спинного мозга, волокна которых покидают спинной мозг не на уровне своих сегментов, а поднимаются наверх и выходят на уровне варолиевого моста.