Чтение онлайн

Этиология и патогенез

В послеродовом периоде острая почечная недостаточность может развиться на фоне нарушения почечной гемодинамики (в результате травмы, септического шока, коллапса и др.) при развитии острого пиелонефрита, на фоне токсического действия лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков и др.).

Основной механизм повреждения почек – это аноксия почечных канальцев. Развивается некротический нефроз (повреждения капилляров почек, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, некроз эпителия канальцев), который чаще всего обратимый.

Клиника

В начале острой почечной недостаточности преобладают признаки основной патологии (первый период) – шок, инфекционно-септический процесс, предшествующий пиелонефрит и др., в крови отмечается анемия. Уже в первые сутки диурез менее 500 мл/сут., т. е. начинается второй период олигурии и анурии и нарушается гомеостаз. Отмечается нарастание симптомов острой уремии. У больного – потеря аппетита, адинамия, тошнота, рвота, ацидоз, азотемия, гипергидратация, электролитные нарушения, могут быть мышечные подергивания. Острая почечная недостаточность часто сочетается с явлениями дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, в связи с чем может наступить внезапная смерть. В крови – лейкоцитоз, в моче – гипоизостенурия. При острой уремии увеличивается печень, беспокоят боли в животе.

Когда увеличивается диурез более чем до 500 мл/сут., снижается уровень азотемии, восстанавливается гомеостаз, говорят о периоде восстановления (третий период).

В период выздоровления (четвертый период) нормализуются содержание остаточного азота и гомеостаз, восстанавливаются процессы в почках. Длительность 4-го периода – до 1 года и больше.

Диагностика

В общем анализе крови – анемия во все периоды, во втором периоде – лейкоцитоз. Проводят исследование электролитов плазмы и кислотно-щелочного состава. Регистрируют биохимические изменения азотистого обмена. ЭХГ (электрохимический генератор).

Требуется рентгенологическое исследование сердца и легких. Показана ретроградная уретеропиелография (при подозрении на обструкцию верхних мочевых путей).

Лечение

Проводят противошоковую терапию (восполнение кровопотери). При массивном внутрисосудистом гемолизе необходимы плазмоферез, обменное переливание крови. Стимуляция диуреза проводится в период олигурии и анурии (фуросемид по 160 мг в/в 4 раза в день). Осуществляют регулирование гомеостаза. Показаны диета с повышенным содержанием углеводов и жиров, анаболические стероиды. При нарастании симптомов уремии, олигурии необходим перевод больного в отделение гемодиализа (перитонеальный диализ или искусственная почка). Транквилизаторы, нейролептики назначают при расстройствах психики.

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ – кровотечение, возникающее в первые часы после родов в связи с развитием гипо– или атонии (чаще всего) матки, задержкой частей плаценты в матке, гипофибриногенемией, разрывом матки.

Этиология и патогенез

Гипотония матки – недостаточная сократительная способность матки и ее несовершенный тонус, которые могут возникнуть после чрезмерно сильной родовой деятельности и стремительных родов.

Атония – полная потеря тонуса и сократительной способности матки (встречается редко).

Причины заболевания полностью не изучены. В одних случаях это те же факторы, что и при гипотонии, в других – причинами являются врожденная неполноценность маточной мускулатуры, глубокое угнетение физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки, что может быть обусловлено сильным перевозбуждением (стремительными или затяжными родами), нарушением химизма маточной мускулатуры.

Клиника

При гипотонии матка плохо сокращается, при наружном массаже дряблая, мягкая, дно ее располагается выше пупка. Кровь выделяется из половых путей струей (со сгустками или без них) либо вытекает отдельными порциями. По мере увеличения количества теряемой крови состояние родильницы прогрессивно ухудшается. Развиваются коллапс и острая постгеморрагическая анемия. Если не оказать медицинскую помощь своевременно, то женщина может погибнуть. Это кровотечение чаще всего развивается через несколько минут после родов, очень редко – спустя несколько часов.

Кровотечение при атонии матки массивное, не прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, термических и механических раздражителей.

Кровотечения, развивающиеся при задержке дольки плаценты или послеродовой инфекции, возникают на 1–2-й неделе после родов, и их называют поздними послеродовыми кровотечениями.

Диагностика

Используются анамнез, объективные и клинические данные, лабораторные данные (коагулограмма, общий анализ крови, определение объема потерянной крови), осмотр плаценты и оболочек для обнаружения дефекта дольки, УЗИ матки.

Лечение

Требуются сокращающие матку препараты (окситоцин, метилэргометрин), опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, на живот кладут пузырь со льдом. Если кровотечение продолжается и превышает 400 мл, то необходимо повторно ввести средства, сокращающие матку, произвести комбинированный массаж матки: одна рука в полости матки сжата в кулак, другая – на передней брюшной стенке, приступить к переливанию препаратов крови в/в (внутривенное введение).

Если двуручный массаж не помог, необходимо произвести электростимуляцию матки, продолжать переливание препаратов крови. Требуется введение гидрокортизона, норадреналина.

Если эти мероприятия не помогли, проводят чревосечение и ампутацию матки.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ВЫВОРОТ МАТКИ – патологическое состояние, при котором слои матки располагаются наизнанку (слизистая оболочка становится наружным слоем, а серозный покров – внутренним).

Этиология и патогенез

Причинами могут быть сочетание расслабления стенок матки и выжимания последа по Креде без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину при недостаточности сокращения матки и широко раскрытом зеве.

Выворот образуется так: вначале производят вдавление дна матки в ее полость, дно достигает зева, и вывернутая матка наизнанку располагается во влагалище или за пределами половой щели.

Клиника

Отмечаются острая боль в животе, шок. Кожа и слизистые оболочки бледнеют, падает АД, учащается пульс, возникают тошнота, рвота, обморочное состояние. Из половой щели показывается ярко-красного цвета вывернутая слизистая матки, иногда с еще не отделившимся последом. Пальпаторно определяется воронкообразное углубление над лоном в области матки. Женщина может погибнуть от шока, реже – от кровотечения.

Диагностика

Основывается на жалобах, объективных данных.

Лечение

Под наркозом производится вправление матки через широко раскрытый зев. Если плацента не отделена, ее отделяют. Матку орошают раствором пенициллина, смазывают стерильным вазелиновым маслом.

После вправления вводятся питуитрин или окситоцин в/м (внутримышечно), назначаются антибиотики, кладут пузырь со льдом на живот.

По показаниям проводится борьба с шоком и кровопотерей.