Чтение онлайн

Клиника

Боль. По мере нарастания гематомы постепенно появляется припухлость в месте разрыва, боль усиливается. При пальпации и напряжении поврежденной мышцы отмечается усиление боли.

Диагностика

Для уточнения диагноза, особенно при частичном разрыве мышцы, используют ультрасонографию.

Лечение поражения нервов плечевого пояса и плеча будет заключаться в возможном устранении причины повреждения и восстановлении функции поврежденных нервных волокон (улучшении их проводимости), предупреждении контрактур и устранении вегетативно-трофических расстройств. Медикаментозная терапия: прозерин галантамин, ксантинола никотинат, витамины С, Е, группы В, рефлексотерапия. В комплекс лечения входят массаж, ЛФК и бальнеотерапия. При наличии показаний применяется хирургическое лечение. При неполном перерыве или сдавлении нерва его мобилизируют, сохраняя сопровождающие его сосуды (невролиз). Также применяют пластику нервов и эпиневральный шов. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

ТРАВМА – ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ – смещение ключицы относительно мест сочленения с другими костями.

Этиология и патогенез

Повреждаются капсульно-связочные структуры акромиально-ключичного сустава, а при полном вывихе – клювовидно-ключичная связка.

Клиника

Боль в области плечевого сустава, при осмотре отмечают ступенеобразную деформацию надплечья, при надавливании на вывихнутый конец ключицы она устраняется, но затем, если давление прекращается, появляется вновь (симптом клавиши). Движения руки ограничены и болезненны.

Диагностика

Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое исследование: рентгенографию акромиально-ключичных сочленений проводят стоя, иногда с функциональной нагрузкой (с небольшим грузом).

Лечение неполных вывихов консервативное: производят накладывание специальных шин или гипсовых повязок, иммобилизуя на срок около 5 недель, затем назначают ЛФК, физиотерапию. При полных вывихах и интерпозиции тканей лечение, как правило, оперативное: производят открытое вправление вывиха, фиксируя с помощью проведенной трансартикулярно толстой спицы. Поврежденные связки сшивают или выполняют их пластику (по Беннелю). После операции накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4–6 недель, затем назначают ЛФК и физиотерапию.

ТРАВМА – ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ – перелом ключичной кости.

Этиология и патогенез

При переломах ключицы возможны повреждения грудино-ключично-сосцевидных мышц, подключичных и грудных мышц. Также возможны повреждения отломками сосудов, лежащих в непосредственной близости, подключичных артерий и вен с образованием массивной гематомы. Переломы ключицы могут возникать при прямом ударе, падении на выпрямленную руку, локоть или наружную поверхность плеча, нередко возникают при родовой травме. Травмировать сосудисто-нервный пучок может также избыточная костная мозоль, возникающая при сращении перелома.

Клиника

Боль, увеличивающаяся гематома, припухлость, деформация, обусловленная смещением отломков.

Диагностика

Пальпаторно определяют резкую болезненность или хруст костных отломков, функция верхней конечности нарушена. При оскольчатых переломах нередко повреждается сосудисто-нервный пучок. В связи с этим необходимо оценить пульсацию периферических артериальных сосудов, выявить признаки венозной недостаточности или повреждения периферических нервов на стороне травмы.

Лечение

Оперативное. Остеометаллосинтез, как правило, чаще всего используется в случае перелома ключицы.

ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ – повреждение органов брюшной полости.

Клиника

Клиническая картина острого живота наиболее выражена при проникающих ранениях брюшной полости и бывает стерта при закрытых травмах, в особенности при сочетанных повреждениях. Клиническая картина складывается из симптомов острого внутреннего кровотечения и перитонита. Все классические симптомы у больного проявляются крайне редко. Наиболее ценным и часто встречающимся симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако этот симптом встречается и при переломе ребер, таза, позвоночника, кровоизлияниях в подкожно-жировую клетчатку или мышечно-фасциальные влагалища брюшной стенки. Характерна иррадиация боли: для травмы селезенки – в левое надплечье, для травмы печени – в правое. В положении Тренделенбурга происходит усиление симптомов раздражения брюшины и иррадиации боли вверх, поэтому его целесообразно применять при стертости клинической картины. Внутреннее кровотечение проявляется картиной гиповолемического шока. При этом будут отмечаться выраженная бледность, падение артериального давления, тахикардия, слабое наполнение пульса.

Диагностика

При перкуссии будет притупление в отлогих местах живота. При внутрибрюшной катастрофе (кровь в брюшной полости, разрыв полого органа) наблюдается исчезновение шумов кишечной перистальтики. Введение наркотических, седативных средств, сильное алкогольное опьянение, а также состояние шока угнетают перистальтику, кишечные шумы не слышны.

Дифференциальная диагностика

При травматической грыже диафрагмы выслушивание кишечной перистальтики происходит в необычных местах – при аускультации грудной клетки. Подкожная эмфизема выявляется при повреждении забрюшинных отделов двенадцатиперстной, толстой и прямой кишок. Болезненность тазовой брюшины и пальпируемых органов помогает выявить ректальное и вагинальное (у женщин) исследование. Этим методом также обнаруживаются скопление жидкости в полости таза и напряжение мышц. У мужчин при перфорации органов в забрюшинное пространство наблюдаются боли в яичках. При дуоденальном зондировании можно выявить желудочное кровотечение и следить за его темпами, одновременно при этом эвакуируют воздух и газ. Травму мочевого пузыря помогает обнаружить его катетеризация, а при появлении примеси крови – проведение цистографии, которая помогает выявить или исключить проникающие ранения стенки пузыря. При разрывах, сообщающихся с полостью брюшины, определяется положительный симптом Зельдовича (при введении через катетер жидкости она обратно не поступает, а на поздних стадиях может начать выделяться перитонеальный экссудат, смешанный с мочой). При лабораторных исследованиях смотрят гематокритное число. При потере ОЦК свыше 20 % происходит резкое снижение гематокрита. В крови нарастает лейкоцитоз. При повреждении поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проникающих ранениях желудка в крови обнаруживается повышенное содержание амилазы. Очень полезна в плане диагностики рентгенография брюшной полости. Она помогает обнаружить инородные тела, воздух под куполом диафрагмы, симптом «двойного контура», появляющийся при ранении желудка и других забрюшинных отделов ЖКТ. Рентгенографическое исследование необходимо проводить в двух проекциях и дополнять снимком грудной клетки. При травмах живота используются различные методики контрастного исследования: ангиография (при повреждениях почек, печени, селезенки, поджелудочной железы), вульнерография (для определения хода раневого канала, при этом контрастное вещество вводят прямо в рану). Хорошими методами диагностики являются лапароцентез (пункция брюшной полости) и перитонеальный лаваж (промывание брюшной полости физиологическим раствором с последующей аспирацией). Данные методы позволяют выявить состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства, соответственно в 90 % и 95–98 % случаев.

Лечение

Данная патология является ургентной и требует незамедлительного хирургического вмешательства.

ТРАВМЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА – повреждения дистальной части кишечника. Травмы толстого кишечника являются тяжелыми и опасными для жизни, причем не только из-за массивности травмы, но и из-за угрозы развития тяжелого калового перитонита.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия, прямые удары в живот, падения с высоты, сдавления живота тяжелыми предметами. Толстая кишка может травмироваться в результате огнестрельных ранений, ранений холодным оружием.

При закрытой травме кишки могут возникнуть десерозирование стенки кишки, гематомы, отрыв брыжейки кишки, полный разрыв всех оболочек кишки. Способствовать разрывам кишки будет переполнение ее каловыми массами и газом с одновременным расслаблением во время травмы передней брюшной стенки.

Клиника

При разрыве толстой кишки ее содержимое попадает в брюшную полость, возникает резкая боль в животе, отмечаются брадикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов. В первые часы после травмы диагностировать повреждение кишечника бывает затруднительно из-за общего тяжелого состояния больного. При повреждении брыжейки поперечной или сигмовидной ободочной кишки ведущими будут симптомы анемии и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. При этом будут наблюдаться бледность кожных покровов, частый пульс малого наполнения, вздутие живота, притупление в отлогих местах живота. Часто у таких больных наблюдается симптом «ваньки-встаньки», когда больным тяжело находиться в горизонтальном положении и для облегчения дыхания они садятся.

Диагностика

При пальпации наблюдается локальная болезненность в проекции разрыва, которая в дальнейшем распространяется по всему животу, отмечается учащение пульса. Пальпаторно определяются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, печеночная тупость будет отсутствовать из-за выхода свободного газа в полость живота. Выслушивается вялая перистальтика, при перкуссии будет притупление в отлогих местах живота, в основном в местах повреждения. Забрюшинные травмы ободочной кишки являются очень сложными в диагностике даже через несколько дней после травмы. При этом наблюдаются некупирующиеся боли низкой интенсивности в боковом отделе живота с иррадиацией в поясничную область, в проекции восходящей и нисходящей ободочных кишок отмечается болезненность при глубокой пальпации, симптомы раздражения брюшины нечеткие, кишечные шумы редкие, вялые. Все эти симптомы могут помочь врачу заподозрить травму внебрюшинной части ободочной кишки. При ректальном исследовании на пальце можно обнаружить следы крови.

Лечение

Только оперативное. Оперативное вмешательство выполняют под общей анестезией, проводя нижнесрединную лапаротомию, а при развившемся каловом перитоните – тотальную лапаротомию. Производят тщательную ревизию кишечника, начиная от илеоцекального угла, обращая внимание на надрывы серозы, гематомы подсерозные, гематомы брыжейки поперечной и сигмовидной ободочных кишок. Тактика ведения разрывов толстой кишки требует особой тщательности из-за несостоятельности швов и анастомозов.