Чтение онлайн

Повреждения разгибательного аппарата голени, такие как разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, клинически проявляются нарушением активного разгибания голени. При этом пассивные движения в суставе сохранены. Разрывы разгибательного аппарата голени делят на полные и частичные. Дефект в месте разрыва, как правило, определяется с помощью пальпации. Клиническая картина разрывов: для полного разрыва характерно отсутствие активного разгибания голени, для частичного – его более или менее выраженное ослабление (оно возможно лишь в облегченных условиях, например в положении лежа на боку).

Для уточнения диагноза целесообразно проведение ультразвукового исследования. При полном разрыве связки надколенника за счет тяги мышцы он поднимается вверх, что обнаруживается при пальпации и на рентгенограммах. Лечение частичных разрывов разгибательного аппарата голени консервативное. Проводят наложение на 3 недели гипсового тутора на коленный сустав, назначают ЛФК, массаж и физические упражнения в воде. При полных разрывах проводят оперативное вмешательство. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении и правильном ведении послеоперационного периода обычно благоприятный.

ТРАВМА – ВЫВИХИ ГОЛЕНИ – достаточно редкие повреждения, которые составляют примерно 1–1,5 % всех травматических вывихов. Вывихи сопровождаются очень тяжелыми последствиями. При них происходят нарушение функции нижней конечности, стабильности сустава, повреждения сосудов и нервов.

Классификация

Различают открытые и закрытые вывихи; по направлению смещения костей голени их делят на передние, задние, наружные, внутренние и ротационные. Обычно встречаются задненаружные вывихи. Если отмечается интерпозиция тканей, это делает вывих невправимым. При любом виде вывиха повреждаются капсула сустава, мениски и его связочный аппарат.

Клиника

Определяется штыкообразное искривление нижней конечности, а также ее укорочение. Сгибание и разгибание голени, как правило, невозможны, но сохраняются боковые движения. При всех видах вывихов возникает гемартроз III степени, очень часто нарушается кровообращение в голени и стопе.

Диагностика

При пальпации при заднем вывихе определяются выстоящие вперед мыщелки бедра, при переднем вывихе – мыщелки большеберцовой кости. С целью уточнения диагноза проводят рентгенографическое исследование.

Лечение вывихов с интерпозицией тканей только оперативное. В большинстве случаев вправление закрытых вывихов выполняют под общей анестезией, накладывают гипсовую повязку на 8–10 недель, которую затем заменяют на гипсовую шину еще на 2–3 недели. В дальнейшем проводят восстановительное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10–12 недель, но при неправильном ведении больного, раннем начале движений после вывиха формируется стойкая контрактура или неустойчивость коленного сустава (так называемая тотальная нестабильность). Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова – Оганесяна используют для устранения застарелых вывихов.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА – смещение надколенника в результате травмы.

Этиология и патогенез

Как правило, такие вывихи происходят при приложении к надколеннику прямой силы в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Обычно встречаются наружные вывихи надколенника, реже – внутренние, очень редко – торсионные (надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси). При травматических вывихах надколенника происходит разрыв его бокового поддерживающего аппарата, а при торсионном типе со смещением вокруг горизонтальной оси рвутся сухожилие четырехглавой мышцы и связка надколенника.

Клиника

Клиническими признаками вывиха надколенника являются выпуклость на наружной или внутренней поверхности коленного сустава или утолщение его переднего отдела, гемартроз II–III степени, невозможность совершать активные движения в суставе, а также резкая болезненность и ограничение пассивных движений в нем. При боковых смещениях надколенника больные иногда самостоятельно устраняют вывих, что затрудняет объективную его диагностику. Как правило, в этих случаях имеются предрасполагающие к вывиху факторы, такие как вальгусная установка коленного сустава, переразгибание голени, гипермобильность надколенника, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости, т. е. изменения, отмечающиеся при врожденном вывихе надколенника. В дальнейшем у этих больных может развиться привычный вывих надколенника, клинические проявления которого почти не отличаются от таковых при врожденном вывихе легкой или средней степени тяжести. Это состояние обычно возникает у женщин в определенном возрасте – около 13, 17 и 24 лет. Иногда встречаются неполные рецидивирующие вывихи – привычный подвывих надколенника. При рецидивировании вывиха или подвывиха надколенника после травмы основной жалобой больных является неустойчивость коленного сустава, которая проявляется в момент разгибания голени (при спуске по лестнице, ходьбе или беге по пересеченной местности).

Диагностика

Рентгенография в прямой, боковой и аксиальной проекциях помогает установить окончательный диагноз.

Лечение

Травматические вывихи надколенника с боковыми и торсионными смещениями вокруг вертикальной оси лечат консервативно. Иммобилизацию проводят на срок около 6 недель, с 5–7-го дня назначают ЛФК, электростимуляцию мышц. После снятия лонгеты (шины) продолжают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию. Оперативное лечение проводят при торсионном вывихе со смещением вокруг горизонтальной оси, а также при привычном вывихе надколенника. Функция сустава восстанавливается в течение года.

Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава нередко сочетаются с различными разрывами менисков (триада Турнера, вывихи голени). Лечение разрывов менисков, как правило, оперативное.

Повреждения хряща коленного сустава могут быть как изолированными, так и сочетающимися с другими внутрисуставными повреждениями. Так называемая хондромаляция (размягчение хряща) или трансхондральный перелом в результате импрессии на строго локализованном участке, обычно возникают на внутреннем мыщелке бедренной кости или внутренней фасетке надколенника. Клиническая картина зависит от локализации повреждения. При хондромаляции надколенника больные предъявляют жалобы на боль по передней поверхности коленного сустава, усиливающуюся после длительного пребывания в положении сидя с согнутым коленом, хруст при движениях надколенника, усиление боли при постукивании по надколеннику, интермиттирующий синовит и периодически возникающие блокады. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование и артроскопию коленного сустава, которая позволяет распознать повреждение хряща и осуществить хирургическую обработку поврежденного участка суставной поверхности (иссечение пораженного участка хряща).

ТРАВМА – ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ВХОДЯЩИХ В КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, – чаще всего встречаются переломы надколенника.

Классификация

Различают поперечные, продольные, звездчатые и многооскольчатые переломы.

Клиника

Клиническая картина этих переломов напоминает повреждения других структур разгибательного аппарата голени.

Диагностика

Уточняют с помощью рентгенографии.

Лечение переломов без смещения – консервативное, а при расхождении костных фрагментов проводят остеосинтез. Резекция надколенника даже при его оскольчатом переломе недопустима, так как в этом случае сильно нарушается функция разгибания голени.

ТРЕХПРЕДСЕРДНОЕ СЕРДЦЕ – редкий врожденный порок сердца, при котором легочные вены, как правило, впадают в добавочную полость левого предсердия, соединяющуюся отверстием с нормальным по своим размерам левым предсердием.