Чтение онлайн

ТРАВМА НЕСКОЛЬКИХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА – поражение сустава, образованного бедренной, большеберцовой костью и надколенником.

Наиболее часто встречается ушиб коленного сустава, который сопровождается ограниченным кровоизлиянием в околосуставную жировую клетчатку.

Клиника

Больные жалуются на боль, которая усиливается при движениях.

Диагностика

При пальпации определяется локальная припухлость. Ушиб связки надколенника часто сопровождается кровоизлиянием в поднадколенниковую синовиальную сумку, и возникает инфрапателлярный бурсит. Ушиб надколенника может сопровождаться кровоизлиянием в преднадколенниковые синовиальные сумки – так называемый препателлярный бурсит. В этих случаях наблюдают выбухание соответствующей сумки и ее флюктуацию, часто бывает ослаблено активное разгибание в коленном суставе.

Лечение

Лечение, как правило, амбулаторное. Показаны покой, холод на коленный сустав; проводят наложение давящей повязки на 2–3 дня, затем назначают тепловые процедуры и ЛФК. Нередко ушиб коленного сустава осложняется кровоизлиянием в его полость – гемартрозом, который возникает при нарушении целости сосудов синовиальной оболочки, повреждениях суставной капсулы, связок, менисков, хрящей, поднадколенниковых жировых тел и костей, образующих коленный сустав.

ТРАВМА С РАЗВИТИЕМ ГЕМАРТРОЗА – травмирование сустава с кровоизлиянием.

Классификация

Различают три степени гемартроза.

Клиника

Первая степень – нерезкая боль, контуры сустава слегка сглажены, при сгибании голени отмечаются выбухания с обеих сторон от связки надколенника, амплитуда движений не ограничена, объем крови, излившейся в полость сустава, не более 15 мл. Вторая степень – боль, разлитая во всем суставе, усиливается при движениях; контуры сустава значительно сглажены, его окружность превышает окружность здорового сустава на 2–3 см, наблюдается симптом баллотирования надколенника; объем крови, излившейся в сустав, доходит до 100 мл. Третья степень – боль острая, контуры сустава значительно изменены, окружность его увеличена более чем на 5 см, движения резко ограничены, количество крови в суставе превышает 100 мл.

При гемартрозе II степени часто отмечается повышение местной температуры, а при III степени – и температуры тела. При резко выраженном гемартрозе часто наблюдается болевая контрактура, т. е. голень устанавливается в положение сгибания. Гемартроз II степени, как правило, отмечается при повреждениях суставных хряща, менисков, капсулы и связок, а III степень наблюдается при внутрисуставных переломах, переломовывихах и вывихах.

Диагностика

Диагноз гемартроза II и особенно III степени в остром периоде поставить достаточно сложно. Для иммобилизации больному накладывают транспортную шину и доставляют в стационар или травматологический пункт, где проводят пункцию сустава для эвакуации крови и рентгенографию сустава для выявления переломов. С целью уточнения диагноза в условиях стационара используется артроскопия.

Лечение

При гемартрозе I степени область ушиба орошают хлорэтилом, накладывают давящую повязку. Пункцию сустава, как правило, не проводят. При гемартрозе II степени пункция обязательна, иногда ее делают повторно. После удаления крови в суставную полость вводят около 20 мл 1–2 %-ного раствора новокаина с целью обезболивания. В течение 7–10 дней показана иммобилизация сустава гипсовой лангетой или шиной, затем назначают восстановительное лечение: физиотерапию и ЛФК. Функция коленного сустава в норме полностью восстанавливается через 4–5 недель.

В некоторых случаях возможно развитие посттравматического рецидивирующего синовита (посттравматического серозного артрита), причинами которого чаще всего являются недиагностированные или неустраненные внутрисуставные повреждения. Лечение синовита включает в себя пункцию сустава с целью удаления выпота, а также иммобилизацию конечности на несколько дней и применение десенсибилизирующих средств. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику (без нагрузки по оси нижней конечности), массаж и электростимуляцию мышц бедра. При небольшом количестве выпота требуется наложение компрессов медицинской желчи на область коленного сустава. Также можно использовать такие препараты, как димексид, и такую процедуру, как фонофорез гидрокортизона. При рецидиве синовита гидрокортизон вводят внутрь сустава.

ТРАВМА – РАЗРЫВЫ КАПСУЛЫ И СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

Классификация

Различают полные и частичные разрывы. Они возникают при движениях, превышающих физиологические пределы подвижности.

Этиология и патогенез

Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, как правило, разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени, повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки – при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, и при этом иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы на протяжении связки бывают полными, частичными и внутриствольными. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка, реже нарушается целость передней крестообразной. Нередко повреждаются обе эти связки, а также внутренний мениск – так называемая несчастная триада (триада Турнера). Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто сопровождаются повреждением малоберцового нерва, а нередко одновременно нарушается целость наружного мениска и передней крестообразной связки. Наиболее тяжелыми видами повреждения связочного аппарата коленного сустава являются одномоментное повреждение всех крестообразных и коллатеральных связок и разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника (структур разгибательного аппарата голени).

Клиника

Для острого периода разрыва связок коленного сустава характерно сочетание с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II–III степени и реактивным синовитом. При этом наблюдаются сглаженность контуров сустава и положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани симптом баллотирования надколенника может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава: разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области коленного сустава, а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок коленного сустава ведет к резкому нарушению функций нижней конечности.

Диагностика

При распознавании повреждений связочного аппарата сустава большое значение имеют специальные диагностические приемы – так называемые тесты стабильности, заключающиеся в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. Так, например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки наблюдают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки – смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), а при повреждении задней крестообразной связки возникает смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения (смещения) голени проводят оценку степени повреждения связочно-капсульного аппарата. Степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень – жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое кровоизлияние по внутренней поверхности коленного сустава, гемартроз I степени; II степень – неполный разрыв, расхождение концов связки небольшое, болевой синдром более выражен, гемартроз II степени, диастаз между концами разорванной связки, увеличение отклонения голени кнаружи более 10–15° и расширение внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8–10 мм; III степень – полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, как правило, сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы затруднен из-за наличия гемартроза. В связи с этим предварительно проводят диагностическую пункцию (удаляют из полости сустава кровь) и вводят в сустав около 20 мл 1 %-ного раствора новокаина для устранения болевой контрактуры и расслабления мышц. Для уточнения диагноза целесообразно проведение рентгенографии, артрографии, ультразвукового исследования, артроскопии.

Лечение

Зависит от степени повреждения: при I–II степенях в первые дни местно назначают холод на сустав, на 1–3 недели показана иммобилизация гипсовой повязкой, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При сильно выраженном гемартрозе необходимо выполнение пункции сустава (иногда повторной). Разрывы связок III степени (полные) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого накладывают гипсовую повязку на срок до 1,5 месяца. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, необходимо раннее (с первых дней) назначение лечебной гимнастики (изометрических напряжений мышц). В послеоперационном периоде также назначают электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации проводят восстановительное лечение: ЛФК, массаж и физиотерапию. При правильном и своевременном лечении функция сустава обычно восстанавливается через 6–8 месяцев после операции. Прогноз чаще всего благоприятный, но при неправильном послеоперационном лечении возможно формирование стойкой контрактуры. Иногда после повторных травм сустава до полного восстановления функций сустава быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, возникают рецидивирующий синовит и посттравматическая нестабильность сустава. В зависимости от характера смещений голени, обусловленного функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают несколько видов хронической посттравматической нестабильности коленного сустава. Выделяют антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную нестабильность. Основной жалобой в этих случаях будет неустойчивость в коленном суставе, вследствие чего нарушаются опорная и локомоторная функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности, как правило, консервативное. В комплекс лечения входят лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, электростимуляция и ношение специального наколенника. Выраженная нестабильность коленного сустава устраняется только оперативным путем. Для этого выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (лавсанопластику связок коленного сустава) и внесуставные стабилизирующие операции, направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют гипсовой лангетой на срок 6–7 недель. Для восстановления функции сустава важно раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. При грамотно проведенном лечении опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8–10 месяцев.