Чтение онлайн

Рис. 19. Операция внутриматочного переливания плоду отмытых эритроцитов донора. Общий вид операционной

Информированное согласие на проведение внутриутробного переливания донорской крови плоду

Я,_______________________________________________в связи с наличием тяжелой формы гемолитической болезни (отечной или тяжелой желтушно-анемической) у плода, которая может привести к внутриутробной гибели плода или новорожденного, настаиваю на проведении внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Мне разъяснен порядок проведения операции: внутриматочное переливание крови плоду заключается в пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез). С целью обездвиживания плода в вену пуповины вводится миорелаксант (ардуан) и производится переливание рассчитанного, с учетом тяжести анемии и срока беременности, количества донорских отмытых эритроцитов и 10–20 %-го раствора альбумина. Операция производится под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода.

Мне известно, что во время операции возможно попадание донорской крови в амниотическую полость. Я понимаю, что в отдельных случаях проводятся повторные переливания донорской крови плоду.

Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:

1. прерывание беременности, частота которого в течение

4 недель после операции колеблется от 3 % до 6 %;

2. нарушение жизнедеятельности плода (вплоть до рефлекторной остановки сердца плода);

3. отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением;

4. тромбоэмболические осложнения;

5. гнойно-септические осложнения;

6. аллергические реакции на вводимые препараты. Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в моей семье.

Я понимаю, что медицина не является точной наукой, поэтому невозможно что-либо гарантировать в отношении результатов лечения. Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:

___________________________________________________________

Ф. И.О. (беременной полностью)____________________________

Подпись_____________________________________

Врач_______________________________________________________

Дата____________________20_____г.

Операция внутрисосудистой трансфузии плоду имеет несколько этапов:

1. кордоцентез;

2. определение ex temporae значений гемоглобина и гематокрита в крови плода;

3. миорелаксация плода;

4. переливание расчетного объема отмытых эритроцитов;

5. повторное определение значений гемоглобина и гематокрита в крови плода для контроля эффективности переливания.

На первом этапе этой операции под постоянным кардиомониторным наблюдением за сердечным ритмом плода (рис. 20) выполняют диагностический амнио– и кордоцентез по технологии, описание которой можно найти в соответствующем разделе этого издания.

Рис. 20. Кардиотокограмма при операции внутрисосудистой трансфузии отмытых эритроцитов доноров плоду

При выполнении кордоцентеза предочтительным является внеплацентарный доступ к сосудам пуповины, поскольку он снижает риск плодово-плацентарных трансфузий, приводящих к усилению сенсибилизации.

Как правило, осуществляют пункцию вены пуповины, поскольку, как показали исследования С. P. Weiner и соавторов (1991), частота развития брадикардии у плода при пунктировании артерии пуповины в 7 раз выше по сравнению с таковой при пунктировании вены. Высокую частоту нарушений функционального состояния плода при пунктировании артерий объясняют мышечным спазмом артериального сосуда.

После получения пробы крови плода, как правило, в условиях операционной в ней определяют ex temporae значения гемоглобина и гематокрита. Показанием к внутриматочной трансфузии является среднетяжелая и тяжелая анемия, которая является причиной развития отечной формы гемолитической болезни у плода. Если результаты определения подтверждают наличие такой анемии у плода, то приступают к следующему этапу операции, оптимизирующему условия для выполнения трансфузии.

Известно, что при проведении внутриматочной трансфузии в крови плода повышается уровень стрессовых гормонов – норадреналина, кортизола, |3-эндорфина. Причем степень этого повышения зависит от места пункции сосудов. В 90-е годы XX века в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН был предложен и апробирован метод обездвиживания плода перед проведением трансфузии раствором бромистого пипекурония. Этот метод, как показали исследования Э.К. Айламазяна и соавторов (1993), позволяет снизить стрессовое влияние трансфузии на плод и временно выключить его двигательную активность.

Обездвиживание плода достигают путем введения в вену пуповины раствора бромистого пипекурония из расчета 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода, рассчитанной по данным ультразвуковой фетометрии. Введение расчетного объема бромистого пипекурония обеспечивает миорелаксацию плода продолжительностью около 50 минут с последующим постепенным восстановлением двигательной активности.

После прекращения движений приступают к трансфузии плоду отмытых и фильтрованных эритроцитов донора 0 (I) Rh (-) с высоким гематокритом – более 75–80 %.

Объем переливания, требующегося плоду, определяется по формуле, предложенной L. Mandelbrot и соавторами (1988):

V=VФП х (Ht КОНЕЧНЫЙ – Ht исходный)/HtЭД,

где УФП – фето-плацентарный объем крови, определенный по номограмме, составленной К. Н. Nicolaides и соавторами (1987); Ht плода конечный – значение гематокрита крови плода после переливания; Htплода исходный – значение гематокрита крови плода до переливания; Ht – значение гематокрита в отмытых эритроцитах донора.

Приведенная выше формула учитывает величину гематокрита крови донора и крови плода, а также фетоплацентарный объем крови, соответствующий сроку беременности, при котором осуществляется переливание.

Известно, что при наличии у плодов тяжелой анемии, особенно при отечной форме заболевания, в крови плода значительно снижается содержание альбумина. По данным Михайлова А. В. и соавторов (1990), после первого переливания эритроцитов донора плодам при отечной форме заболевания без использования альбумина отек разрешался лишь у 33 % плодов, несмотря на полную нормализацию у них показателей красной крови. 45 % таких плодов погибали в условиях так и не разрешившегося отека. Авторами был разработан метод сочетанного переливания плоду отмытых эритроцитов донора и 20 %-го раствора альбумина (в соотношении 5:1). Такая терапия позволила нормализовать показатели, как красной крови, так и альбумина в сыворотке у плода, снизив при этом антенатальные потери до нуля. Объем вводимого альбумина составляет 10 % от предполагаемого объема переливания. Этот метод был предложен и апробирован в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН.

Рис. 21. Внутрисосудистая трансфузия (игла в просвете вены пуповины). Турбулентный ток донорской крови по вене пуповины

Трансфузия отмытых и фильтрованных эритроцитов донора плоду проводится со скоростью 2–5 мл/мин с использованием перфузора. Перфузор обеспечивает непрерывную медленную трансфузию, проводящуюся с постоянной скоростью (рис. 21).

После окончания трансфузии для контроля ее эффективности проводится повторное определение содержания в крови плода гемоглобина и гематокрита. Трансфузию расценивают как достаточную в том случае, если значение гематокрита в крови плода после переливания достигает 40–45 %.

Если перед началом внутриутробного лечения у плода наблюдается отечная форма аллоиммунного заболевания, то не рекомендуют достигать таких высоких значений гематокрита уже при первом переливании, поскольку для достижения этой цели объем трансфузии должен быть значительным. Подобное увеличение объема циркулирующей крови у плода, имеющего отечный синдром, сопровождающийся, в том числе и гидроперикардом, может привести к остановке сердца у плода. N. Radunovick и соавторы (1992) рекомендуют у плодов с отеком при первой трансфузии не превышать значений гематокрита более 25 %, ведь стартовая его величина, как правило, не превышает 14 %. В любом случае, посттрансфузионное значение гематокрита не должно превышать 4-кратное значение гематокрита до переливания.

При проведении внутриматочной внутрисосудистой трансфузии эритроцитов донора плоду возможно развитие интраоперационных и отсроченных осложнений. Одним из наиболее частых осложнений трасфузии, как показывают исследования разных авторов, является нарушение функционального состояния плода, проявляющееся развитием у него брадикардии. Как правило, брадикардия носит транзиторный характер (рис. 22), однако, при неблагоприятном развитии событий, возможно ее углубление вплоть до антенатальной гибели плода.

При развитии брадикардии трансфузию приостанавливают и иглу из просвета сосуда пуповины извлекают. Для коррекции функционального состояния плода приступают к внутривенному введению беременной растворов антиоксидантов и антигипоксантов. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий проводят экстренное оперативное родоразрешение в том случае, если плод достиг жизнеспособного возраста.

Помимо брадикардии относительно часто встречающимися интраоперационными осложнениями внутриутробных внутрисосудистых переливаний являются кровотечения из сосудов пуповины, образование гематом в местах проведения пункций сосудов (рис. 23), появление ультразвуковых и/или клинических признаков отслойки плаценты на фоне высокого тонуса матки. Тактика врача при этих осложнениях аналогична той, которую применяют при развитии у плода брадикардии.

Рис. 22. Эпизод транзиторной брадикардии у плода во время операции внутриматочной внутрисосудистой трансфузии

Помимо интраоперационных осложнений, возможны отсроченные акушерские осложнения внутриутробных трансфузий. К ним относятся усиление сенсибилизации, особенно выраженное при проведении трансфузии трансплацентарным доступом, и преждевременное прерывание беременности.

Для профилактики вышеперечисленных отсроченных осложнений как интраоперационно, так и в ближайшем, а, при необходимости, и отсроченном послеоперационном периоде применяют утеролитическую терапию. Кроме того, проводят профилактику гнойно-септических осложнений однократным интраоперационным введением антибиотиков.

После окончания внутрисосудистой трансфузии расчетного объема донорских эритроцитов кардиомониторное наблюдение за сердечным ритмом плода продолжают в течение 30–40 минут.

Рис. 23. Гематома пуповины, образовавшаяся во время внутрисосудистой трансфузии

Через 1–2 часа после окончания операции проводят повторное измерение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. В том случае, если объем гемотрансфузии был адекватным, максимальная систолическая скорость кровотока в этом сосуде у плода восстанавливается до физиологических значений, характерных для срока беременности.

Решение о сроках повторных трансфузий принимается по результатам проводимой в динамике допплерометрии максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода.

Выживаемость плодов после перенесенных внутриутробных трансфузий зависит от опыта их проведения в конкретном центре и количества плодов, имеющих крайнюю степень тяжести заболевания – ее отечную форму. В среднем, по литературным данным, общая выживаемость составляет 84 %. При этом, у плодов, имеющих отечную форму заболевания, этот показатель приближается к 70 %, а у плодов, не имеющих отека при начале внутриутробного лечения, достигает 92 %.

Дети, родившиеся после применения внутриутробных трансфузий, часто требуют постнатальных переливаний крови и в первый месяц внеутробной жизни, Так, по данным G.R. Saade и соавторов (1993), с 20-го по 68-й день постнатальной жизни 50 % детей требуют постнатальных переливаний из-за продолжающегося аллоиммунного процесса.

Поскольку НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН явился пионером применения внутриматочных внутрисосудистых трансфузий в России и имеет наибольший опыт их применения в стране, ниже мы приводим собственные результаты анализа течения и перинатальных исходов внутриутробных трансфузий.

Е.В. Шелаевой и Н.Г. Павловой (2010) был проведен анализ перинатальных исходов и течения 168 внутриматочных внутрисосудистых трансфузий при тяжелых формах Rh-аллоиммунизации у 61 повторнобеременной, получавших лечение в нашем Институте в 2006–2009 годы.

В анамнезе все женщины имели от одной до девятнадцати спонтанных одноплодных беременностей. У 6 беременных (9,8 %) изоиммунизация была обусловлена трансфузией в прошлом несовместимой по резус-фактору донорской крови. У 10 % всех пациенток данная беременность, течение и исход которой мы анализировали, была всего второй. Однако у 21 женщины (33,43 %) анамнез уже был отягощен гибелью от одного до четырех раз плода и/или новорожденного в результате тяжелой формы гемолитической болезни.

Гемолитическая болезнь новорожденного была в анамнезе у половины (51 %) женщин, которая у 1/3 из них была успешно пролечена постнатально. Двум пациенткам при беременности, предшествующей данной, уже успешно проводились внутриутробные внутрисосудистые трансфузии в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН в связи с имевшейся у них тяжелой формой гемолитической болезни плода.

При настоящей беременности уже при первом обращении к врачу у всех пациенток для оценки тяжести аллоиммунизации проводили иммуногематологическое исследование: идентификацию и определение субклассов антиэритроцитарных антител. При иммуногематологическом исследовании у всех пациенток были выявлены антиэритроцитарные антитела в суммарном титре от 1:16 до 1:32768.

В абсолютном большинстве случаев (у 98,4 % пациенток) были выявлены анти-D-антитела. Из них более половины женщин (57,4 %) имели только анти-D-антитела, а 41 % женщин – были сенсибилизированы по нескольким антигенам системы Резус (D, С, Е). У одной пациентки, сенсибилизированной по антигенам с и Е системы Резус, анти-D-антитела отсутствовали. У 4 беременных наряду с антирезусными определялись и анти-К антитела системы Келл. Пациентки с Келл-сенсибилизацией имели крайне тяжелую степень анемии у плодов, а у трех из них уже при первом осмотре у плодов был выявлен отечный синдром, который выражался в подкожном отеке, наличии асцита и гидроперикарда.

У всех беременных в сыворотке крови определялись IgG3 и/или IgG1. При этом у 53 % из них были выявлены только IgG1, у одной беременной – только IgG3, а 45,3 % имели сочетание иммуноглобулинов обоих этих субклассов. У большинства пациенток (92 %) антитела IgG3 и/или IgG1 были обнаружены в высокой концентрации 1:100, а у остальных – только IgG1 в низкой концентрации – 1:1.

Показанием для проведения первой трансфузии у 13 беременных (21,3 %) был имевшийся у плодов отечный синдром и гипердинамический тип мозгового кровообращения. У остальных – только гипердинамический тип мозгового кровообращения. О появлении мозговой гипердинамики судили по результатам допплерометрии, выполненной по методу G. Mari и соавторов (1995), свидетельствующей о повышении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода более 1,5 МоМ от физиологической нормы. Показанием для повторных трансфузий считали повторное повышение более 1,5 МоМ максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии в динамике допплерометрических исследований мозгового кровотока у плода.

Как показал наш ретроспективный анализ, количество переливаний, выполненных одному плоду, зависело от тяжести анемии, выявленной у него по результатам первого кордоцентеза. Так, до начала лечения у 22 плодов (36 %) была обнаружена анемия средней степени тяжести, при которой гемоглобин крови плода составил 0,55-0,64 МоМ от физиологической нормы, характерной для данного срока беременности. У 39 плодов (64 %) – анемия тяжелой степени (гемоглобин <0,55 МоМ).

Каждому плоду было выполнено от одной до пяти трансфузий. При этом, чем тяжелее был анемический синдром, тем большее число трансфузий плоду выполнялось. Кроме того, количество потребовавшихся плодам изоиммунизированных женщин внутриутробных трансфузий зависело от срока беременности, при котором их начинали проводить. Так, чем раньше плоду требовалось внутриутробное лечении, тем большее число трансфузий ему выполнялось (rs = 0,46; р< 0,001). Если внутриутробное лечение начинали рано (в середине второго триместра), то 80 % плодов нуждались более чем в 3 трансфузиях. Если лечение начинали в третьем триместре, то плодам выполняли не более 2 процедур.

Для переливаний мы использовали отмытые и фильтрованные эритроциты донора 0 (I) Rh (-) с высоким гематокритом (> 80 %), согретые до температуры тела пациента. Объем переливаемой крови рассчитывали по номограмме с учетом фетоплацентарного объема крови, характерного для данного срока беременности, а также уровней гематокрита крови у плода и донора. Для коррекции гипоальбуминемии у плода при тяжелых формах изоиммунизации использовали метод сочетанного переливания отмытых эритроцитов донора и 20 %-го раствора альбумина. Количество вводимого альбумина составляло 5-10 % от предполагаемого объема переливаемых плоду отмытых эритроцитов донора. Для точного контроля скорости и объема трансфузии использовали перфузор 50 мл (Perfusor compact S, B/Braun, Германия). Скорость трансфузии составляла 2–5 мл/мин.

С целью обездвиживания плода непосредственно перед началом трансфузии в вену пуповины вводили недеполяризующий нейромышечный блокатор – бромистый пипекуроний (ардуан) в дозе 0,1 мг на 1 кг предполагаемой массы плода. Для оценки функционального состояния плода при беременности более 24 недель во время вмешательства проводили постоянный кардиомониторный контроль сердечного ритма плода с помощью кардиотокографа KranzbUhler (Германия), а при беременности менее 24 недель – визуальный контроль частоты сердечных сокращений плода с помощью дополнительного ультразвукового диагностического прибора.

Внутриматочные внутрисосудистые гемотрансфузии производили двухигольным методом с использованием интраоперационного адаптера на конвексный датчик 5 МГц под постоянным ультразвуковым контролем.

Непосредственно перед инвазивным вмешательством осуществляли ультразвуковое исследование, при котором проводили оценку членорасположения плода и локализации петель пуповины для выбора оптимального места пункции. После четкой визуализации такого места на свободном участке пуповины первой иглой 19G проводили трансабдоминальный амниоцентез. Затем второй иглой 22G, введенной через просвет первой иглы, выполняли пункцию вены пуповины – кордоцентез. Кордоцентез проводили на свободном участке пуповины, поскольку такой доступ позволял четко визуализировать сосуды пуповины и исключить контаминацию плодовой и материнской крови. При выборе оптимального места для пункции пуповины учитывали риск возможного смещения иглы за счет экскурсии передней брюшной стенки матери при ее дыхательных движениях. Трансамниональный доступ к сосудам пуповины считали предпочтительным, поскольку он предотвращал повреждение сосудов плаценты, и опасность развития кровотечения как это бывает при трансплацентарном доступе, который, к тому же, значительно усиливает сенсибилизацию.

Ультразвуковой контроль над гемотрансфузией обеспечивали непрерывной визуализацией турбулентного тока донорской крови повышенной эхогенности в просвете вены пуповины.

Трансфузию считали достаточной, если гематокрит крови плода при ее окончании достигал 40–45 %. Исключение составляли плоды, имеющие отечную форму заболевания. В таких случаях трансфузию заканчивали, если гематокрит крови плода достигал 75 % от физиологического уровня, характерного для данного срока беременности. Подобный подход при определении объема трансфузий применяли до разрешения отека у плода.

Для профилактики инфекционных осложнений все пациентки, имевшие неоднократные внутриматочные вмешательства, получали антибактериальную терапию.

Общая выживаемость плодов, получавших внутриутробное лечение в нашем Институте, составила 88,5-90,2 %, что соответствует таковому в ведущих перинатальных центрах мира, занимающихся лечением этой патологии. Среди них выжили 95,5 % плодов, имевших анемию средней степени тяжести, и 84,6 % плодов, имевших анемию тяжелой степени. Выживаемость плодов при отечной форме гемолитической болезни составила 84,6 %.

Всего 6 (9,8 %) плодов погибли внутриутробно. Из них только в трех случаях (4,9 %) антенатальная гибель была непосредственно связана с трансфузией, т. е. произошла в ближайшие 12 часов после ее окончания. В том числе гибель одного из них в 19 недель беременности была обусловлена крайней тяжестью алоиммунного заболевания – его отечной формой, проявляющейся анасаркой и крайней степенью тяжести анемического синдрома (гематокрит крови 5 %). Два других глубоко недоношенных плода погибли антенатально на фоне стойкой брадикардии. Три плода погибли отсрочено уже вне Института в связи с принятым самими беременными решением прервать лечение.

Нами были проанализированы структура и значимость осложнений, возникших при проведении внутриутробных гемотрансфузий. Как показал наш анализ, осложненное течение имели 27 % всех гемотрансфузий.

В нашем исследовании в структуре этих интраоперационных осложнений наблюдались: брадикардия плода – в 22 %, образование гематом пуповины – в 9,5 %, транзиторный спазм сосудов пуповины – в 3,6 % всех проведенных трансфузий. В 7 случаях (4,2 %) – трансфузии закончились экстренным родоразрешением путем операции кесарева сечения в связи с развитием у плодов длительной брадикардии.

Среди послеоперационных осложнений переливаний, встретившихся в нашем исследовании, в одном случае (0,6 %) произошли преждевременные роды в первую неделю после внутриутробного вмешательства; в трех (1,7 %) – наблюдалась антенатальная гибель плода в ближайшие 12 часов после окончания трансфузии.

Как показал анализ, брадикардия плода была наиболее частым осложнением проведенных нами внутриутробных внутрисосудистых трансфузий, что соответствует данным других авторов. При анализе ее причин было выявлено, что в 6 % она была связана с транзиторным спазмом артерии пуповины, в 27 % – с образованием гематом пуповины. В остальных случаях выявить объективную причину развития брадикардии нам не удалось.

В 79 % брадикардия имела транзиторный характер. В остальных случаях она носила стойкий характер, послуживший, как было указано выше, причиной срочного родоразрешения. В 2 случаях – в 30 и 31 неделю беременности – несмотря на восстановление сердечного ритма, после эпизода брадикардии произошла антенатальная гибель плода в течение 12 часов после вмешательства.

Если причиной брадикардии являлась гематома пуповины, то ее эхографическим признаком являлось значительное повышение эхогенности в месте пункции сосуда. В этом случае гемотрансфузию прерывали, иглу из пуповины извлекали. Возникновение гематомы пуповины, приводящей к сдавлению ее сосудов, как правило, было обусловлено смещением иглы из просвета вены в процессе трансфузии. Повторную пункцию вены проводили на другом участке пуповины после восстановления сердечного ритма у плода.

Еще одним осложнением внутрисосудистой трансфузии был рефлекторный спазм сосудов пуповины. В нашем исследовании в 2,4 % трансфузий произошел транзиторный спазм вены пуповины, сопровождавшийся значительным повышением сопротивления потоку переливаемой крови, уменьшением диаметра сосуда и развитием тахикардии у плода. В 1,2 % случаев развился транзиторный спазм одной из артерий пуповины, сопровождавшийся брадикардией и появлением реверсивного кровотока в фазу диастолы в спазмированной артерии при нормальном кровотоке в другой артерии. Эти осложнения не послужили основанием для досрочного родоразрешения, а при динамическом наблюдении в течение нескольких часов кровоток в сосудах пуповины постепенно восстанавливался.

В исследованиях, проведенных С. В. Нагорневой (2010) в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, была проанализирована динамика значений ультразвуковых маркеров гемолитической болезни – толщины плаценты, амниотического индекса, наличия гепатомегалии – в процессе лечения внутриутробными трансфузиями тяжелого анемического синдрома у плодов.

Ультразвуковые признаки, специфичные для наличия у плода отечного синдрома, после проведения внутриутробных трансфузий, как правило, нормализовались. Безусловно, так происходило при своевременном обращении пациенток, которое позволяло нам самим планировать тактику лечения.

Динамика величины амниотического индекса и толщины плаценты у беременных, получавших внутриутробные трансфузии, представлена на рисунке 24.

На рисунке 24 видно, что толщина плаценты и амниотический индекс у беременных, плоды которых получали внутриутробное лечение, к моменту 2-й трансфузии достигали физиологических значений. Перед 4-5-й трансфузией амниотический индекс у этих беременных, как правило, снова увеличивался, что можно объяснить возрастающим диурезом у плода, В дальнейшем амниотический индекс опять снижался. К моменту родов значения амниотического индекса в большинстве случаев у таких женщин были физиологическими.

Рис. 24. Динамика значений амниотического индекса и толщины плаценты у беременных, получавших трансфузии

Было выявлено, что в результате проведения трансфузий нормализовалась и толщина плаценты. Так, перед родоразрешением уже около 90 % пациенток имели физиологические значения толщины плаценты по сравнению с 53 % беременных, имевших таковые до внутриутробного инвазивного лечения. При этом у пациенток с тяжелой изоиммунизацией частота встречаемости утолщенной плаценты на фоне лечения уменьшалась более чем в 3 раза.

После проведения трансфузий многоводие сохранилось лишь у 12 % женщин, т. е. их число стало в 5 раз меньше, чем до лечения. Однако в 2 раза чаще, чем до инвазивного лечения, у беременных регистрировалось маловодие, что можно связать с развитием у этих пациенток плацентарной недостаточности.

Число плодов, имевших гепатомегалию, после проведения внутриутробного лечения не менялось, что явилось отражением сохраняющейся у плодов активации экстрамедуллярного кровообращения.

Из 55 пациенток, беременность которых закончилась живорождением, 8 женщин (14,5 %) были родоразрешены в срок в плановом порядке, а у остальных 47 пациенток роды состоялись досрочно.

Среди разрешившихся досрочно у 45 пациенток преждевременные роды произошли с 33-й по 36-ю неделю беременности. Из них 15 женщин – в экстренном порядке, а 30 – в плановом. Масса новорожденных, родившихся у женщин этой группы, составила 2500,0 ±310,0 г. У остальных двух пациенток состоялись ранние преждевременные роды: в 28 недель – в связи с началом спонтанной родовой деятельности и в 31 неделю – в связи со стойкой брадикардией у плода, наблюдающейся во время внутриутробной трансфузии. Средняя масса новорожденных при ранних преждевременных родах составила 1620,0 ± 180,0 г.

В проведенном нами исследовании погиб только один новорожденный, имевший в антенатальном периоде среднюю степень тяжести анемии, обусловленную сочетанной изоиммунизацией по D и С антигенам системы Резус. Пациентка обратилась в Институт только в 34 недели, где было выполнено сразу единственное внутриутробное переливание плоду. Оно прошло без осложнений. Женщина была родоразрешена в 36 недель. Гибель новорожденного произошла на 4-е сутки от ядерной желтухи в связи с возникшими техническими сложностями при выполнении постнатальных заменных переливаний (отсутствием оттока крови).

8 новорожденных (14,5 %) родились в состоянии асфиксии – с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов. Сразу после рождения им проводились реанимационные мероприятия. Остальные дети получили при рождении оценку по шкале Апгар 7 и более баллов.

Было выявлено, что оценка по шкале Апгар достоверно различалась у новорожденных с разной формой и тяжестью гемолитической болезни (%2=21,55; р< 0,001). Так, оценка по шкале Апгар 8 баллов все же достоверно реже встречалась у новорожденных, которые получали внутриутробные трансфузии и/или постнатально заменные переливания крови по сравнению с новорожденными сенсибилизированных женщин, не получавших инвазивного лечения (%2= 15,36; р< 0,001). Кроме того, среди сенсибилизированных женщин, родоразрешившихся в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН в 2006–2009 годах, в состоянии асфиксии (6 баллов и ниже) родились только дети женщин, получавших внутриутробные трансфузии в связи с тяжелой формой изоиммунизации. Эти факты, как правило, были связаны или с поздним обращением самих пациенток за специализированной высокотехнологичной помощью, или с высокой агрессивностью самого аллоиммунного процесса.

Анализ состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде выявил, что у 25,5 % из них анемический синдром отсутствовал. У остальных – имелась анемия средней или легкой степени. Если у новорожденного, перенесшего трансфузии выявлялась анемия, то пониженные значения гемоглобина у них чаще всего объяснялось 2-недельным и более интервалом, прошедшим до родоразрешения со времени последней внутриутробной трансфузии.

Из 11 плодов, выживших при отечной форме заболевания, асцит при рождении сохранился у трех. Сохранение асцита у этих новорожденных было связано с поздним обращением беременных в НИИАГ и возможностью выполнить всего одно внутриутробное переливание.

86 % новорожденных потребовались постнатальные заменные переливания крови (от 1 до 5 раз) в связи с наличием при рождении гипербилирубинемии и/или быстрым почасовым его приростом. При этом у 14 % новорожденных гипербирубинемии не было вообще, а более 40 % новорожденных получили только одно заменное переливание.

Мы проанализировали полученные у новорожденных в раннем неонатальном периоде клинические и лабораторные показатели, которые отражали адекватность пренатального диагностического подхода по верификации тяжести гемолитической болезни, в том числе анемического синдрома. Было установлено, что, несмотря на проведенные внутрисосудистые трансфузии в раннем неонатальном периоде, анемия и гепатоспленомегалия все же чаще выявлялись у новорожденных, их получавших, по сравнению с таковыми, их не потребовавшими. Этот факт объясняется несколькими обстоятельствами. Прежде всего, крайне тяжелой формой заболевания у плодов, послужившей причиной для проведения внутрисосудистых трансфузий, и их, порой, запоздалым началом, связанным с поздним обращением пациенток в Институт. Последнее обстоятельство, в отдельных случаях, не позволило выполнить необходимое для лучшего перинатального исхода количество трансфузий.

У 2/3 новорожденных, получавших трансфузии в раннем неонатальном периоде, имела место желтуха, которая была связана с желтушно-анемическим характером заболевания. При этом желтуха наблюдалась почти у всех резус-положительных новорожденных (92,9 %), родившихся у сенсибилизированных женщин, независимо от того получали они трансфузии или нет. В трех случаях у новорожденных, матери которых лечились антенатально инвазивными методами при отечной форме заболевания и поздно приступили к лечению, наблюдался подкожный отек.

При рождении в пуповинной крови детей, получавших внутриутробные трансфузии, были определены значения гемоглобина, гематокрита, а также содержание общего билирубина. Было выявлено, что средние значения гемоглобина и гематокрита в крови новорожденных, получавших инвазивное антенатальное лечение, были достоверно более низкими по сравнению с таковыми у новорожденных сенсибилизированных женщин, получавших в последующем только постнатальное инвазивное лечение – заменные переливания крови (132,3 ±9,58 и 159,5 ±6,06 г/л; 38,1 ±2,77 и 46,6 ±1,98 % соответственно). В свою очередь у новорожденных сенсибилизированных женщин, лечившихся только заменными постнатальными переливаниями, показатели красной крови были достоверно ниже по сравнению с таковыми в крови новорожденных, вообще не потребовавших инвазивного лечения (175,9±4,03 г/л; 51,09± 1,22 %). Подобная ситуация свидетельствует о том, что характер заболевания у плодов, получавших трансфузии, был преимущественно анемический. При этом сразу после рождения выраженность анемического синдрома зависела как от временного промежутка, прошедшего от последнего переливания до родоразрешения, так и от агрессивности самого аллоиммунного процесса, а также гестационного возраста плода при родоразрешении, поскольку величины гемоглобина и гематокрита зависят от срока беременности.

В пуповинной крови новорожденных, нуждавшихся во внутриутробных трансфузиях, достоверно более высоким оказался и уровень билирубина по сравнению с таковым у детей, лечившихся в последующем только постнатальными заменными переливаниями крови (100,2 ±9,36 и 92,03 ±9,33 мкмоль/л). Следовательно, тяжесть аллоиммунного заболевания, развивающегося у новорожденных, пренатально получавших трансфузии, в большинстве случаев была обусловлена тяжелой желтушно-анемической формой заболевания, в патогенезе которого превалировала гемолитическая анемия.

У большинства новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, постнатальная адаптация проходила удовлетворительно. Однако у части таких новорожденных она была затруднена. Так, у 17 из них (31 %), родившихся преждевременно, наблюдались дыхательные нарушения, потребовавшие их интенсивной терапии. Причем дыхательные расстройства у новорожденных развились, несмотря на проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома. У 9 детей (16 %) наблюдались клинически значимые неврологические расстройства различной степени тяжести, обусловленные недоношенностью и незрелостью при родоразрешении.

Проведенный нами анализ собственных данных о перинатальных исходах при лечении тяжелых форм аллоиммунизации внутриутробными внутрисосудистыми трансфузиями во время беременности еще раз подтвердил, что внутриматочные внутрисосудистые трансфузии отмытых эритроцитов донора являются эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода, обеспечивающим высокую перинатальную выживаемость. По результатам наших исследований можно сделать вывод о том, что в целом внутриутробные трансфузии, проведенные плодам при тяжелой форме гемолитической болезни, обеспечивали профилактику или лечение отечной формы заболевания, т. е. выживаемость плодов. При этом сама технология внутриутробных внутрисосудистых трансфузий различных сред плоду может быть востребована в перинатальных центрах не только для лечения тяжелых форм изоиммунизации, обусловленной антигенами эритроцитов. Это эффективный метод лечения у плода анемии или тром-боцитопении другого генеза, развивающейся при неиммунном отеке, многоплодии (синдром фето-фетальной трансфузии), а также другой акушерской патологии.