Чтение онлайн

Постнатальная профилактика (второй этап иммунопрофилактики) не проводится в случае рождения резус-отрицательного ребенка. Профилактика не проводится, если в процессе инвазивной пренатальной диагностики установлено, что плод у резус-отрицательной матери имеет аналогичный с ней резус.

Если пренатальный этап иммунопрофилактики не проводился, а ребенок, родившийся у несенсибилизированной резус-отрицательной матери, имеет резус-положительную кровь, то следует обязательно провести хотя бы однократную послеродовую профилактику.

Показаниями к проведению иммунопрофилактики у резус-отрицательной женщины, имеющей резус-положительного супруга являются:

1. Физиологическая беременность.

а) Основная:

двукратная – 28 недель и спустя 48–72 часа (в зависимости от иммуноглобулина) после родов.

б) Дополнительная:

• после инвазивных внутриматочных вмешательств, выполненных при беременности (хорионбиопсия, плацентобиопсия, кордоцентез);

• при угрозе прерывания беременности, особенно сопровождающейся наличием кровянистых выделений из половых путей.

2. После искусственного или спонтанного аборта.

3. После операции по поводу внематочной беременности.

4. При абдоминальной травме.

После проведения иммунопрофилактики исследование анти-D-антител в крови беременных и родильниц проводят отсрочено и только по клиническим показаниям. Это связано с неразрешимыми сложностями при интерпретации результатов тестирования в случаях выявления анти-D-антител у беременных, получивших иммунопрофилактику. Антитела, обнаруженные в кровотоке матери, могут быть как выработаны в результате активного иммунного ответа ее собственным организмом, так и получены пассивно при проведении иммунопрофилактики.

Однако независимо от этого, в 36–38 недель у беременных, получавших иммуноглобулин, целесообразно провести исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности с целью заблаговременного подбора совместимой с кровью новорожденного донорской крови в случае появления необходимости проведения постнатальных гемотрансфузий.

При обсуждении с пациенткой вопроса о необходимости проведения иммунопрофилактики необходимо учесть те обстоятельства, которые могут сделать ее необязательной или вообще ненужной. Такая ситуация может иметь место в том случае, если женщина имеет резус-отрицательного мужа, не планирует в дальнейшем иметь детей, в том числе планирует после родов провести стерилизацию. Кроме того, анти-D-иммунопрофилактика лишена смысла у женщин, которые уже были сенсибилизированы D-антигеном и имеют циркулирующие в крови анти-D-антитела.

Если вышеупомянутые обстоятельства отсутствуют, то женщине необходимо доходчиво объяснить необходимость проведения профилактики резус-сенсибилизации при беременности, а также возможные последствия в случае отказа пациентки от иммунопрофилактики с последующим оформлением информированного согласия.

В НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН разработано подробное информированное согласие на проведение иммунопрофилактики анти-D-иммуноглобулином.

Информированное согласие на проведение антирезусной профилактики иммуноглобулином человека антирезус Rh 0 (D)

Я_______________________________________________________ информирована, что в связи с наличием резус-отрицательной принадлежности крови без антирезусных антител у меня и резус-положительной крови у моего мужа, имею риск развития при беременности иммунологической несовместимости между моей кровью и кровью резус-положительного плода, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

С целью профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного прошу ввести мне антирезусный иммуноглобулин человека Rh0 (D).

Мне известно, что введение антирезусного иммуноглобулина показано:

1. при искусственном и спонтанном прерывании беременности;

2. при внематочной беременности;

3. при внутриматочных вмешательствах (хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез);

4. при угрозе прерывания беременности, особенно сопровождающейся кровотечением;

5. в 28 недель беременности;

6. в течение первых 48–72 часов после рождения Rh-положительного ребенка.

Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате введения препарата в редких случаях возможно развитие побочных реакций таких как:

1. аллергические реакции;

2. болезненность и гиперемия в месте введения препарата;

3. повышение температуры тела;

4. диспептические явления.

Я информирована, что иммуноглобулин человека антирезус Rh0 (D) вводят однократно внутримышечно. После введения препарата я должна в течение 30 минут находиться под наблюдением врача.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в моей семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие меня или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение антирезусной профилактики иммуноглобулином человека антирезус Rh0 (D).

Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:

Ф. И. О. беременной___________________________________________

Подпись___________________________________________________

Врач______________________________________________________

Дата_______________________20____г.

У беременных, имеющих однократные или повторяющиеся эпизоды кровомазания в течение беременности, требуется проводить дополнительную анти-D-иммунопрофилактику.

Наиболее часто кровомазание наблюдается в ранние сроки беременности. Так, по данным С. Everett (1997) до 20-й недели беременности ту или иную степень кровомазания имеют около 21 % беременных. Однако до 12-й недели объем плодово-материнских трансфузий, как правило, не превышает 0,1 мл, и таким объемом иммунизируются только 3 % беременных, т. е. одна из ста аллоиммунизированных женщин. Поэтому считают, что до 12 недель дополнительную иммунопрофилактику целесообразно проводить тем беременным, у которых есть боли или кровомазание, особенно продолжающиеся. А после 12 недель беременности дополнительную профилактику следует проводить всем, имеющим любые признаки угрозы прерывания беременности, поскольку этого требует возрастающий с увеличением срока беременности объем плодово-материнских трансфузий.

При многократных повторяющихся эпизодах крово-мазания самым простым подходом для определения сроков повторного введения анти-Б-иммуноглобулина можно считать его назначение в стандартной дозе примерно каждые 6 недель (средний период полувыведения иммуноглобулинов). Однако в каждом конкретном случае может требоваться другая, большая по сравнению со стандартной, доза иммуноглобулина. При этом считают целесообразным у пациенток группы риска определять объем плодово-материнской трансфузии в каждом случае кровомазания/кровотечения при беременности.

Еще одним показанием к иммунопрофилактике являются операции, проводимые при беременности. Так, J. М. Bowman и J. М. Pollock (1985) показали, что объем плодово-материнской трансфузии после проведения амниоцентеза у 3 % беременных составляет менее 0,1 мл, а у 1,6 % – более 1 мл.

В литературе отсутствуют прямые сведения об объеме плодово-материнской трансфузии после проведения хорионбиопсии, поскольку эта операция выполняется в ранние сроки беременности, когда подсчет фетальных эритроцитов затруднен. Однако косвенные данные С. Н. Rodeck и соавторов (1993), свидетельствующие о возрастании в крови матери уровня альфа-фетопротеина после выполнения этой инвазивной операции, указывают на необходимость проведения иммунопрофилактики у беременных после выполнения, как амниоцентеза, так и хорионбиопсии.

Безусловно, анти-D-иммунопрофилактика рекомендована и после всех фетальных диагностических и лечебных операций, связанных с инвазией в пуповину, редукцией числа плодов, введением интраамниальных шунтов и т. д.

Объем иммуноглобулина, необходимый для проведения послеродовой иммунопрофилактики, зависит от способа родоразрешения и течения родового акта. Так, по данным P. L. Mollison (1997) при родоразрешении путем операции кесарева сечения или проведении операции по ручному отделению и выделению плаценты плодово-материнские трансфузии возникают в 4–5 раз чаще, а их объем бывает существенно больше по сравнению с таковыми при физиологических родах через естественные родовые пути.

В этом случае для определения адекватного объема иммунопрофилактики также рекомендуют вычислить объем плодово-материнской трансфузии у конкретной женщины. При этом следует учесть, что фетальные эритроциты, могут появиться в кровотоке матери спустя несколько дней после родоразрешения.

В целом, потребность в дополнительной иммунопрофилактике определяется исходя из объема плодово-материнской трансфузии и использованной стандартной дозы иммуноглобулина, примененной в конкретных условиях. Так, максимальный объем связывания фетальных эритроцитов при дозе 500 IU составляет 4 мл, а при дозе 1500IU – 15 мл. Дополнительную дозу необходимого иммуноглобулина рассчитывают исходя из того, что на 1 мл фетальных эритроцитов требуется 125 IU.

Через 48 часов после проведения дополнительной иммунопрофилактики рекомендуют повторно определить объем плодово-материнской трансфузии и провести тест на наличие свободных анти-D-антител в сыворотке или плазме крови беременной.

Резус-отрицательные женщины имеют риск сенсибилизации независимо от того, определяются или нет у них в крови эритроциты плода. Назначение тестов по определению фетальных эритроцитов состоит в определении потребности в дополнительной анти-D-иммунопрофилактике в связи с появлением в кровотоке матери большего количества фетальных эритроцитов, чем то, которое может быть связано путем введения стандартной дозы иммуноглобулина, рекомендованной при рутинной иммунопрофилактике. Подобные тесты внедрены в акушерско-гинекологическую практику ряда стран, таких как Великобритания, США, Канада, Ирландия, Франция и Австралия. Однако они используются не повсеместно и отсутствуют даже в ряде развитых европейских стран.

Для определения объема плодово-материнских кровотечений одним из первых был предложен кислотно-связывающий тест Kleinhauer-Betke. Он основан на том, что фетальные эритроциты содержат фетальный гемоглобин, который нерастворим в условиях кислой среды (pH 3,3).

Для определения фетальных эритроцитов готовят мазок из крови матери, предварительно обработав ее кислотным буфером для связывания гемоглобина эритроцитов матери. Затем мазок окрашивают и подсчитывают клетки, содержащие фетальный гемоглобин. При этом эритроциты матери визуализируются как «тени», а эритроциты плода видны темно-красными преломляющими свет клетками, которые можно подсчитать, отразив в дальнейшем их пропорцию по отношению к эритроцитам матери.

Тест Kleinhauer-Betke может быть использован в качестве скринирующего для определения фетальных эритроцитов в кровотоке матери. Однако при его выполнении возможны ошибки. Они могут быть обусловлены разным количеством эритроцитов у беременных; ростом с увеличением срока беременности числа материнских клеток, содержащих фетальный гемоглобин; наличием у матери заболеваний, при которых наблюдается повышенное содержание фетального гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, апластическая анемия и др.).

Для адекватного выполнения теста Kleinhauer-Betke важно тщательно готовить мазок, правильно калибровать микроскоп, верифицировать и подсчитывать клетки. Несоблюдение методических правил приводит к диагностическим ошибкам, влекущим к ложноположительным и ложноотрицательным его результатам.

Еще одним методом контроля плодово-материнских трансфузий является проточная цитометрия. Этот метод основан на идентификации D-положительных эритроцитов в присутствии D-отрицательных эритроцитов. В прямом тесте используется меченый флюорохромом анти-D, а в непрямой версии этого теста используется меченый флюорохромом анти-IgG.

Для выполнения проточной цитометрии требуется дорогостоящий проточный цитометр. Этот факт наряду с высокими методическими требованиями к выполнению теста делают его осуществимым только в референсных лабораториях.

Чувствительность проточной цитометрии составляет 1:1000, что соответствует объему плодово-материнской трансфузии около 2 мл. Если объем трансфузии составляет менее 2 мл, чувствительность теста падает. Однако все равно при больших объемах плодово-материнских трансфузий у проточной цитометрии чувствительность выше, чем у Kleinhauer-Betke теста, поскольку она обеспечивает подсчет большего количества клеток. Метод проточной цитометрии значим, если есть предположение, что плод может быть резус-отрицательным, поскольку его выполнение помогает избежать ненужных дополнительных введений иммуноглобулина.

Для подсчета D-положительных клеток плода кроме двух вышеуказанных методов используют серологические тесты. Однако они могут использоваться только как скринирующие и по ним невозможно точно рассчитать объем плодово-материнского кровотечения.

Для расчета объема плодово-материнской трансфузии рекомендуют применять разные формулы.

Так, если для подсчета фетальных эритроцитов в кровотоке матери используют тест Kleinhauer-Betke, то объем плодово-материнской трансфузии рассчитывают по формуле P. L. Mollison.

Формула основана на следующих предположениях: средний объем эритроцитов матери составляет 1800 мл, размер фетальных клеток на 22 % больше материнских и только 92 % фетальных клеток окрашивается. Согласно этому считают, что:

Пример расчета объема плодово-материнской трансфузии по формуле P. L. Mollison: методом Kleinhauer-Betke выявлено 8 фетальных эритроцитов на 8000 материнских.

Расчет объема плодово-материнской трансфузии при проточной цитометрии основан на индивидуальном подсчете в крови матери числа D-позитивных и D-негативных эритроцитов. При этом также считают, что средний объем эритроцитов у матери составляет 1800 мл.

Пример расчета объема плодово-материнской трансфузии: методом проточной цитометрии выявлено 2000 D-позитивных клеток на 200000 D-негативных. Отношение D-позитивных к D-негативным эритроцитам равно 1:100.