Чтение онлайн

Определяемое при осмотре отставание одной половины грудной клетки при дыхании у кардиологических больных чаще всего обусловлено либо плевральными болями при инфарктной пневмонии (больной рефлекторно щадит пораженную сторону), либо массивным плевральным выпотом.

Диагностическое значение имеет и изменение частоты дыхательных движений. Тахипноэ всегда сопровождает одышку при левожелудочковой недостаточности, но особенно резко выражено при ТЭЛА и сдавливающем перикардите. Для последних двух ситуаций характерно очень частое поверхностное («собачье») дыхание, не сопровождающее ортопноэ. Внезапное возникновение у пациента редкого шумного, хрипящего дыхания обычно требует проведения неотложных реанимационных мероприятий, так как в кардиологической практике обычно сопровождает приступы Морганьи–Адамса–Стокса.

На очень плохой прогноз указывает возникновение дыхания типа Чейн–Стокса, поскольку у кардиологических больных оно развивается в крайне тяжелых случаях декомпенсации с выраженной гипоксемией и отеком головного мозга.

При жалобах пациента на боли в грудной клетке обязательным компонентом обследования является пальпация паравертебральных точек, межреберных промежутков и грудино-реберных сочленений. Возникающие при этом боли связаны с заболеваниями костно-мышечного аппарата. Однако всегда необходимо помнить о возможности одновременного наличия у больного разных видов болей и отнюдь не редком сочетании остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника с ИБС (см. главу 2).

Легкие

Обследование легких у кардиологических больных зачастую не менее информативно, чем обследование самого сердца. Оно позволяет кардиологу ответить на чрезвычайно важные вопросы.

• Есть ли у пациента признаки застоя крови в малом круге кровообращения, позволяющие объяснить одышку левожелудочковой недостаточностью?

• Есть ли признаки инфарктной пневмонии, что дает возможность диагностировать тромбоэмболию легочной артерии?

• Есть ли выпот в плевральной полости, характерный для выраженной хронической недостаточности кровообращения?

• Нельзя ли объяснить ухудшение состояния больного развитием у него гипостатической пневмонии?

• Нет ли у пациента хронических легочных заболеваний, позволяющих связать одышку с дыхательной недостаточностью и объяснить гипертрофию правого желудочка и нарушения его функции развитием хронического легочного сердца?

Наиболее доказательным физикальным признаком левожелудочковой недостаточности является появление над легкими влажных хрипов, причем их количество и распространенность позволяют оценить выраженность застоя в малом круге кровообращения и опасность ситуации. Как говорилось выше (см. главу «Одышка»), при снижении сократимости миокарда левого желудочка последний оказывается не в состоянии выбрасывать в аорту всю поступающую во время диастолы кровь. Это неминуемо приводит и к повышению давления в легочных венах. Как и все вены, легочные вены тонкостенны и легко растяжимы. Поэтому даже небольшое повышение гидростатического давления в них вызывает их значительное растяжение, резко увеличивая тем самым общий объем крови, содержащейся в легких. Повышение кровонаполнения легких в свою очередь уменьшает растяжимость легочной ткани и увеличивает сопротивление работе дыхательных мышц, а это, как уже обсуждалось, является основным механизмом возникновения одышки.

Таким образом, при левожелудочковой недостаточности повышенное кровонаполнение легких уже вызывает одышку. Однако на этой стадии, пока избыточный объем крови остается еще внутри сосудистого русла, хрипы над легкими еще не выслушиваются. Они появляются только при дальнейшем ухудшении ситуации, когда продолжающийся рост гидростатического давления в венулах и капиллярах приводит к тому, что его значение превысит величину онкотического давления белков плазмы и начнется выход жидкости в интерстициальное пространство (см. раздел «Отеки»). При правожелудочковой недостаточности жидкость будет накапливаться по ходу сосудов большого круга, прежде всего в печени и подкожной клетчатке, а при недостаточности левого желудочка транссудация происходит в легочную ткань, что еще больше усиливает одышку, ухудшает газообмен и ведет к появлению хрипов над легочными полями.

Вначале, пока количество жидкости невелико и она пропитывает только стенки альвеол, при аускультации выслушивается крепитация – короткий треск во время выдоха, напоминающий звуки, которые возникают, если растирать расположенный позади ушной раковины пучок волос. Обусловлено это тем, что, пока жидкости слишком мало, чтобы заполнить полость альвеол и она лишь смачивает их стенки, альвеолы на выдохе слипаются, а на вдохе разлипаются. Это и вызывает короткий звук наподобие треска. При левожелудочковой недостаточности крепитация выслушивается симметрично над нижними долями обоих легких. Принципиально важно, что она смещается под действием силы тяжести – при повороте на левый бок крепитация над правым легким через 10–15 сек. исчезает или резко уменьшается, зато над левым легким начинает выслушиваться в значительно большем объеме. При повороте на правый бок – соответственно наоборот.

Симметричность и смещаемость при поворотах на бок – наиболее надежный признак, позволяющий отличить крепитацию, обусловленную застоем в малом круге, от трескучих незвонких хрипов, обусловленных пневмосклерозом, очень сходных с ними по тембру.

Пневмосклеротические хрипы чаще всего распределяются над легочными полями несимметрично и никогда не смещаются при поворотах больного.

При дальнейшем нарастании гидростатического давления в малом круге транссудация жидкости увеличивается, она заполняет полости альвеол и крепитация исчезает. Однако одновременно жидкость начинает заполнять мелкие бронхи, проходящий по ним воздух образует лопающиеся пузырьки, и появляются мелкопузырчатые влажные хрипы. Ввиду того что отсутствует воспалительная инфильтрация окружающей бронхиолы легочной ткани, последняя плохо проводит звук, и хрипы являются незвучными.

Под действием силы тяжести застойные хрипы, как и крепитация, слышны вначале над нижними долями легких (симметрично с обеих сторон!) и смещаются при поворотах на бок, что позволяет отличить их от мелкопузырчатых хрипов при двусторонней пневмонии. Кроме того, при пневмонии, когда легочная ткань инфильтрирована и хорошо проводит звук, хрипы носят звучный характер – они более громкие и более музыкальные. Однако наиболее надежный дифференцирующий признак – наличие или отсутствие смещения при поворотах на бок. Нужно только выждать 10–15 сек. после поворота, чтобы жидкость успела переместиться под действием силы тяжести.

Появление влажных хрипов позволяет диагностировать отек легких, и если не принять экстренных мер, то дальше события развиваются драматически. Количество влажных хрипов нарастает, они распространяются вверх к верхушкам легких и одновременно меняют характер – появляются средне– и крупнопузырчатые хрипы, указывающие, что жидкость заливает уже средние и крупные бронхи. Их появление сигнализирует, что отек вступает в последнюю фазу. Хрипы распространяются на все легочные поля, и у больного, который до этого лишь откашливал пенистую мокроту, пена польется изо рта, свидетельствуя, что жидкость заполнила уже бронхиальную систему и пациент тонет в собственной плазме.

Сказанное позволяет сделать следующие выводы:

• Если на фоне удушья хрипы в легких отсутствуют, это еще не позволяет исключить левожелудочковую недостаточность как причину одышки – кровонаполнение легких может быть уже повышено, но жидкость еще удерживается внутри сосудистого русла. Такое состояние называется сердечной астмой.

• Наиболее патогномоничными признаками, позволяющими связать крепитацию и влажные хрипы, выслушиваемые над легкими с левожелудочковой недостаточностью, являются их симметричность и особенно смещаемость по силе тяжести при повороте больного с боку на бок.

• Распространенность хрипов вверх от нижних долей и их калибр позволяют судить о тяжести состояния больного.

Такова наиболее типичная аускультативная картина легких при левожелудочковой недостаточности. Однако необходимо иметь в виду, что при выходе жидкости из сосудов малого круга возникает отек стенки мелких бронхов, а это может привести к появлению сухих хрипов. Иногда они являются первым проявлением начинающегося отека легких. Крепитация и влажные хрипы появятся в этом случае позже. Наличие сухих хрипов может спутать врача и привести к неправильному диагнозу бронхита или приступа бронхиальной астмы, тем более что отек стенки бронхов, как говорилось выше, сопровождается обычно кашлем. В дальнейшем, когда появятся влажные хрипы, диагноз станет ясен, но время может быть упущено.