Чтение онлайн

При проведении дифференциального диагноза нужно исходить из того, что наличие свистящих хрипов и кашля ни в коей мере не исключает левожелудочковую недостаточность. Кроме того, следует иметь в виду, что свистящие хрипы сердечного происхождения возникают только в мелких бронхах, поэтому они все высокого свистящего тембра. В то же время при легочном заболевании хрипы, как правило, разнокалиберные. Как говорилось выше (см. главу 3), наличие признаков серьезного органического поражения миокарда (увеличение размеров сердца, мерцательная аритмия, очаговые изменения на ЭКГ и т. д.) свидетельствуют в пользу сердечного происхождения одышки.

После того как с помощью лечебных мероприятий давление в малом круге кровообращения будет снижено до оптимального уровня, одышка сразу станет меньше, но хрипы еще могут выслушиваться, так как для резорбции всей жидкости обратно в капилляры требуется некоторое время. В такой ситуации существует опасность передозировки мочегонных и вазодилятаторов. Поэтому при лечении, если нет возможности непосредственно контролировать давление в легочной артерии, ориентироваться нужно прежде всего на самочувствие больного, учитывая, что динамика хрипов может быть отсроченной.

Хотя в подавляющем большинстве случаев отек легких в клинической практике обусловлен левожелудочковой недостаточностью, необходимо иметь в виду, что его причины, хотя и редко, могут быть другими (см. таблицу 6–5). Поэтому если у пациента с отеком легких нет признаков сердечного заболевания, но имеется одно из перечисленных в таблице состояний, то следует исключить некардиогенную природу выхода жидкости из сосудистого русла легких. Дополнительным аргументом в пользу этого могут быть спавшиеся шейные вены и другие признаки низкого центрального венозного давления, а также, как показывает практика, не столь выраженное, как при левожелудочковой недостаточности, ортопноэ. Надежно позволяет исключить кардиогенный отек легких измерение давления в легочной артерии: если оно меньше 25–30 мм рт. ст., то отек не обусловлен повышением гидростатического давления и, следовательно, не связан с нарушением работы сердца.

Таблица 6–5. Основные причины некардиогенного отека легких

• Нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны (пневмонии, ДВС-синдром, аспирация желудочного содержимого, ингаляция токсинов типа дыма, фосгена и т. д.).

• Резко выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром, цирроз печени, энтеропатии, сеансы плазмафореза)[12].

• Резкое падение внутриплеврального давления при слишком быстрой эвакуации пневмоторакса.

• Нарушение лимфооттока из легких (карциноматоз, силикоз).

• Состояния, при которых отек легких наблюдается, но механизм его остается до конца не известным:

– тромбоэмболия легочной артерии;

– острое нарушение мозгового кровообращения;

– эклампсия;

– кардиоверсия;

– подъем на большую высоту.

Вследствие анатомических особенностей кровоснабжения легких инфарктная пневмония при тромбоэмболии легочной артерии, как правило, протекает с вовлечением плевры. Поэтому в неясной ситуации выслушиваемый шум трения плевры – веский аргумент в пользу эмболического генеза имеющейся у больного пневмонии. А сочетание его с кровохарканьем делает диагноз тромбоэмболии очень вероятным.

Притупление перкуторного звука над нижними долями легких, сочетающееся с ослаблением бронхофонии, является наиболее наглядным физикальным признаком плеврального выпота. Самой частой его причиной у кардиологических больных является недостаточность правого желудочка. При этом жидкость накапливается либо с обеих сторон, либо, вследствие особенностей дренирования, преимущественно в правой плевральной полости. Одностороннего выпота в левую плевральную полость при недостаточности кровообращения практически не бывает. Кроме того, необходимо учитывать, что гидроторакс возникает только на поздних стадиях недостаточности кровообращения и никогда не бывает ее единственным признаком, сочетаясь, как правило, с увеличением печени и выраженными периферическими отеками.

Сочетание плеврального выпота, гепатомегалии и отеков нередко наблюдается и у больных с раком легкого (плеврит в этом случае обусловлен поражением плевры, увеличение печени – метастазированием в нее, а отеки – гипоальбуминемией). Однако в отличие от недостаточности кровообращения у этих пациентов печень очень твердая, симптом Плеша отрицательный и, как правило, нет признаков тяжелого органического поражения миокарда. Для верификации диагноза необходимо провести тщательное рентгенологическое исследование, отправить на лабораторный анализ жидкость, полученную при плевральной пункции, а также для установления причины отеков определить концентрацию белка в крови.

Другой причиной образования плеврального выпота у кардиологических больных может быть инфарктная пневмония вследствие тромбоэмболии легочной артерии. В этом случае выпот односторонний и может наблюдаться как справа, так и слева. Обычно ему предшествуют боли в боку при дыхании и шум трения плевры. Наличие кровохарканья, желтухи, признаков перегрузки правого сердца помогают отличить его от выпота при банальной пневмонии или опухоли легкого.

При застое в малом круге возникают условия для присоединения инфекции и развития пневмонии, которая резко ухудшает состояние больного и нередко является непосредственной причиной его гибели. Особенно часто это наблюдается у пожилых пациентов, находящихся на постельном режиме, когда дополнительным фактором, способствующим возникновению пневмонии, становится гиповентиляция.

Гипостатические пневмонии часто сложно диагностировать, так как у ослабленных больных лихорадки может не быть, кашель часто наблюдался и до этого за счет застоя крови в малом круге кровообращения, а гнойная мокрота отделяется далеко не всегда. Не всегда выручит и рентген – увидеть часто небольшие пневмонические очаги на фоне выраженного застоя в малом круге непросто. Изменений в анализе крови у тяжелых больных также может не быть. Единственным симптомом нередко является необъяснимое ухудшение состояния пациента, когда на фоне более или менее благополучного течения основного сердечного заболевания вдруг усиливается одышка, нарастает слабость, интоксикация. Часто ключ к диагнозу дает именно аускультация легких – на фоне трескучих застойных хрипов появляются звучные и, что особенно важно, не смещающиеся при поворотах на бок хрипы.

Выявление при обследовании пациента признаков выраженного хронического бронхита, эмфиземы легких, каверн, бронхоэктазов, распространенного пневмосклероза позволяет наиболее простым способом объяснить наличие у больного признаков правожелудочковой недостаточности, диагностировав легочное сердце.

Кроме того, наличие эмфиземы само по себе сразу объясняет многие данные, которые будут получены при обследовании самого сердца: ослабление верхушечного толчка, пульсация в надчревной области, уменьшение размеров сердечной тупости, глухость тонов, вертикальное положение электрической оси сердца на ЭКГ.

Органы брюшной полости

У больного с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы в обязательном порядке должно быть проведено систематическое физикальное обследование органов брюшной полости, чтобы не пропустить заболевания, которое может давать боли, сходные с сердечными (холецистит, язвенная болезнь, панкреатит), или при которых нужно с осторожностью использовать препараты, применяющиеся в кардиологии (например, антиагреганты или резерпин при язве желудка). Кроме того, при обследовании органов брюшной полости кардиолог должен ответить на следующие вопросы: