Чтение онлайн

Кроме того, при циррозе печени она обычно твердая, нередко бугристая, в то время как при сердечной недостаточности край печени закругленный, ровный и более мягкий. Асцит у больных с портальной гипертензией развивается быстро, а при сердечной недостаточности – только в конечной стадии при огромных отеках[10]. Часто имеются другие клинические признаки портальной гипертензии (расширение вен пищевода, околопупочных вен), желтуха и прочие печеночные знаки (сосудистые звездочки, эритема ладоней и т. д.). При циррозе печени в крови обычно определяются лейкои тромбоцитопения, анемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, также способствующая развитию отеков, но отсутствуют признаки поражения сердца. Совокупность всех этих признаков обычно не оставляет больших сомнений в диагнозе.

При метастазах злокачественных опухолей обычно сразу обращает на себя внимание каменистая твердость и бугристость печени. Также нередко обращает на себя внимание непропорционально большой по сравнению с отеками ног асцит.

Гораздо более редкой причиной портальной гипертензии является тромбоз печеночных вен, так называемый синдром Бадд–Киари. В этом случае могут отсутствовать симптомы печеночно-клеточной недостаточности, т. е. может не быть ни желтухи, ни сосудистых звездочек, ни четких биохимических сдвигов. Более того, при синдроме Бадд–Киари бывает положительным симптом Плеша, характерный для правожелудочковой недостаточности. Это объясняется тем, что обструкция печеночных вен, как правило, неполная и давлением на печень часть скопившейся в ней жидкости можно выдавить в систему полых вен. Вероятно, данный синдром – это единственный вариант положительного симптома Плеша у больных без недостаточности кровообращения.

Диагноз синдрома Бадд–Киари труден, но может быть заподозрен по следующим признакам:

• непропорционально большой, по сравнению с отеками, асцит;

• увеличенная селезенка;

• отсутствие других симптомов сердечной патологии.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что диагноз недостаточности правого желудочка всегда очень маловероятен, если у пациента имеются отеки ног, но печень не увеличена в размерах и симптом Плеша отрицательный.

Обследование шеи

Обследование шеи очень важно прежде всего потому, что здесь подкожно проходит сосудистый пучок, образованный крупными артериями и венами. Их простейшее физикальное исследование может дать ценную информацию о состоянии системы кровообращения в целом.

Артерии шеи. Пульсация шейных артерий бывает заметна у здоровых людей при гиперкинетических состояниях, таких, например, как стресс или невроз. Выраженная их пульсация в спокойном состоянии может быть одним из признаков недостаточности аортальных клапанов.

При обследовании шейного сосудистого пучка может обнаружиться выраженная разница в пульсации сонных артерий справа и слева. Это наблюдается в следующих случаях:

• атеросклеротического поражения сонных артерий с выраженным преобладанием процесса с одной из сторон;

• расслаивающей аневризме аорты;

• болезни Такаясу (аорто-артериите, поражающем аорту и ее ветви).

Помимо осмотра и пальпации, обязательно надо провести аускультацию сонных артерий. Если при этом выслушивается систолический шум, то его надо сравнить с шумом над аортой. Разные тембры шумов или отсутствие шума над аортой свидетельствуют о самостоятельном поражении сонных артерий, чаще всего атеросклерозом. Если же тембры шумов одинаковые, то надо сравнить их громкость. В случае, когда громкость шума выше над сонной артерией, можно утверждать, что шум над аортой проводной – с сосудов шеи. Если же максимальная громкость шума определяется, напротив, над аортой, то вероятнее всего, что шум над сонной артерией проводной и не имеет самостоятельного диагностического значения.

Шейные вены. По наполненности шейных вен можно получить ориентировочное представление об уровне центрального венозного давления (ЦВД). В норме у человека, лежащего на спине, шейные вены наполнены и расширены до уровня горизонтальной плоскости, проходящей примерно на уровне грудины. Если изголовье низкое, это составляет приблизительно треть от всей длины вены. При подъеме головы наполнение вен шеи под действием силы тяжести уменьшается, и в положении стоя они, как правило, не видны. Повышение венозного давления в большом круге кровообращения увеличивает столбик крови, растягивающий шейные вены, и в горизонтальном положении он поднимается выше уровня грудины пропорционально степени повышения ЦВД. В большинстве случаев высокое ЦВД указывает на правожелудочковую недостаточность. Необходимо, однако, иметь в виду, что набухание шейных вен может наблюдаться у больных с выраженной эмфиземой легких, поскольку она затрудняет отток крови из яремных вен. Крайне редко набухание шейных вен бывает вызвано нарушением оттока крови по верхней полой вене из-за тромбоза или сдавления опухолью средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом[11].

Пульсация шейных вен в норме мало заметна на глаз. Ее резкое усиление наблюдается в двух ситуациях.

• Десинхронизация работы камер сердца приводит к пульсации шейных вен в случае, если систолы предсердий и желудочков совпадают по времени. При этом кровь не может попасть из предсердий в желудочки и выбрасывается назад, в вены. Это наблюдается при различных аритмиях (ритме из атриовентрикулярного соединения с одновременным сокращением предсердий и желудочков, полной поперечной блокаде сердца).

• Особенно сильная пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана. У таких больных одновременно обнаруживают и пульсацию печени.

Оценивая пульсацию шейных вен, надо иметь в виду, что ее величина зависит от степени наполненности вен. Ее нельзя заметить ни если вены спались, ни в том случае, если они резко растянуты.

Кроме того, необходимо четко различать пульсацию вен и пульсацию сонных артерий. Для этого следует сдавить место пульсации пальцем. При этом венозная пульсация пальпаторно практически не определяется, а для того чтобы пережать пульсирующую артерию, надо приложить определенные усилия.

Аускультация шейных вен проводится в области грудинно-ключичного сочленения. Она обязательна в том случае, если над основанием сердца слышен систоло-диастолический шум, который на самом деле может быть венозного происхождения (см. главу 7).

Помимо обследования сосудов при осмотре шеи необходимо установить, 1) не увеличена ли щитовидная железа и 2) нет ли у пациента признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника (болезненности при пальпации в паравертебральных точках, симптомов натяжения). Последнее может объяснить симптомы вертебробазилярной недостаточности, такие как головокружение, тошнота, обмороки.

Форма грудной клетки

Плоская и воронкообразная грудная клетка характерна для больных с десмезенхимозами, у которых можно ждать пролапса митрального клапана. Нередко у подобных пациентов и при отсутствии изменений клапанного аппарата выслушивается функциональный систолический шум над легочной артерией и вдоль левого края грудины. Кроме того, при плоской грудной клетке часто имеется спланхноптоз, что необходимо учитывать при пальпации печени (всегда необходимо определить ее верхнюю границу с помощью перкуссии!) и анализе ЭКГ (смещение диафрагмы вызывает поворот сердца верхушкой назад, и на ЭКГ регистрируется электрическая ось типа SI– SII– SIII, а в правых грудных отведениях мало нарастает зубец R).

Бочкообразная грудная клетка отмечается при эмфиземе легких, что объясняет глухость сердечных тонов, часто настораживающую врача при аускультации сердца (см. раздел «Аускультация»). На ЭКГ в этом случае отмечается снижение вольтажа комплекса QRS, а вследствие того, что эмфизема вызывает опущение диафрагмы, то возможно и появление электрической оси типа SI– SII– SIII.

Кифосколиотическое изменение формы грудной клетки объясняет необычную позицию сердца, а в резко выраженных случаях может быть причиной одышки вследствие затруднения работы дыхательных мышц.