Чтение онлайн

• Выраженность симптома Плеша уменьшается при длительном застое, когда развивается фиброз печени. Однако практика показывает, что тем не менее он и в этих случаях, как правило, все же остается хотя бы слабо положительным. Таким образом, если шейные вены исходно достаточно хорошо контурируются и не перерастянуты, то отрицательный симптом Плеша позволяет достаточно надежно исключить недостаточность правого желудочка и врачу следует искать другие причины гепатомегалии.

Пальпация позволяет не только установить размеры печени, но и оценить ее болезненность, плотность и конфигурацию. Пальпация застойной печени, как правило, безболезненна. Однако если ее увеличение и соответственно растяжение покрывающей печень глиссоновой капсулы произошло быстро (чаще всего это отмечается при тромбоэмболии легочной артерии или разрыве межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда), то болевой синдром может быть настолько силен, что потребует дифференциального диагноза с холециститом. В последнем случае, однако, имеется четкий punctum maximum боли в точке желчного пузыря, а при растяжении глиссоновой капсулы болезненность более равномерна вдоль всего нижнего края печени.

Край печени при сердечной недостаточности ровный, закругленный и вначале мягкий. Если же резко выраженный застой в печени продолжается много лет, то развивающийся в этом случае фиброз печеночной ткани делает ее более плотной. Однако она никогда не достигает такой твердости, как при постнекротическом циррозе или раке, а край во всех случаях остается ровным. Следует отметить, что хотя раньше для таких ситуаций использовался термин «кардиальный цирроз печени», патологоанатомические наблюдения и результаты биопсий показали, что даже при очень длительном застое крови в подавляющем большинстве случаев не происходит перестройки дольковой структуры печени, что является наиболее важным морфологическим признаком цирроза. Изменения ограничиваются в основном развитием соединительной ткани. Поэтому правильнее говорить не о сердечном циррозе, а о сердечном фиброзе печени. На это же указывают и незначительные изменения уровня билирубина и печеночных ферментов у больных даже с тяжелой и очень длительной недостаточностью кровообращения. Термин «сердечный цирроз», видимо, следует оставить для тех редких случаев, когда необычно плотная печень у больных с недостаточностью кровообращения сочетается с «печеночными знаками» и биохимическими признаками печеночно-клеточной недостаточности. Хотя и тогда нужно иметь в виду, что самой частой причиной желтухи у больных с недостаточностью кровообращения является тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, большое количество получаемых пациентами инъекций повышает риск заболеть вирусным гепатитом, который и может быть истинной причиной печеночно-клеточной недостаточности.

Важным симптомом, который можно выявить при пальпации печени, является ее пульсация, патогномоничная для недостаточности трехстворчатого клапана. Однако очень часто мы имеем дело не с истинной пульсацией, обусловленной струей регургитации из правого желудочка, а передаточной пульсацией печени от близко расположенной аорты или правого желудочка. Поэтому говорить о недостаточности трехстворчатого клапана можно только в том случае, если пульсация носит экспансивный характер, т. е. происходит одновременно во всех направлениях. Это можно определить, охватив нижний край печени обеими руками. Следует учитывать, что пульсация уменьшается при развитии сердечного фиброза печени.

Увеличение селезенки имеет различное клиническое значение в зависимости от общей клинической картины.

• На фоне неясной лихорадки спленомегалия – один из веских аргументов в пользу септического эндокардита.

• У больного с правожелудочковой недостаточностью закономерно увеличивается давление в системе воротной вены, однако застойное увеличение селезенки наблюдается редко, только при очень резкой венозной гипертензии. В клинической практике такое высокое венозное давление в большом круге кровообращения, как правило, сочетается с настолько резкой дилятацией правого желудочка, что возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана с соответствующей симптоматикой. Основываясь на этом, Н.А. Долгоплоск предложил использовать увеличение селезенки для дифференциальной диагностики абсолютной и относительной недостаточности трехстворчатого клапана. При абсолютной недостаточности селезенка, как правило, нормальных размеров, а при относительной определяется спленомегалия.

Аневризма брюшной аорты – типичное осложнение атеросклеротического ее поражения (в отличие от аневризмы грудной аорты, которая чаще наблюдается при сифилисе и дисмезенхимозах). У худых пациентов диагноз поставить несложно – пальпируется пульсирующее эластичное образование в глубине брюшной полости, примерно по ходу срединной линии. Следует лишь иметь в виду, что это может быть передаточная пульсация, если какое-то образование, например опухоль, лежит на аорте. Об аневризме можно говорить лишь в случае экспансивной пульсации, что определяется при пальпации двумя руками.

У всех пациентов с артериальной гипертензией следует провести аускультацию над областью почечных артерий (несколько выше и латеральнее пупка). Наличие систолического шума заставляет заподозрить вазоренальный характер гипертензии и направить пациента на аортографию. Особенно показателен длительный систоло-диастолический шум, указывающий на выраженный стеноз и позволяющий ожидать хорошего результата от оперативного вмешательства. В то же время нередко выслушиваемый у пожилых больных только систолический шум с максимумом не сбоку от пупка, а по срединной линии, чаще всего связан с атеросклерозом брюшной аорты и не имеет существенного диагностического значения.

Конечности

Такой простой признак, как определяемая на ощупь температура кистей рук, нередко помогает в проведении дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью. В первом случае, вследствие замедления кровотока, руки холодные. При легочной недостаточности гиперкапния вызывает расширение сосудов кожи, и руки становятся горячими на ощупь.

Ногтевые ложа, как говорилось выше, – одно из наиболее удобных мест для выявления цианоза (особенно у женщин, пользующихся косметикой).

Длинные («паучьи») пальцы и повышенный объем движений в суставах (особенно в пястно-фаланговом суставе большого пальца) являются очень наглядными проявлениями дисмезенхимоза.

Ногти в виде «часовых стекол» и изменения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», как известно, наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях и тяжелой длительной гипоксемии. У кардиологических больных они встречаются главным образом при пороках сердца со сбросом крови справа налево. Изредка подобные изменения отмечаются у больных с затяжным течением септического эндокардита. Ломкость и исчерченность ногтей может свидетельствовать о наличии железодефицитной анемии, усугубляющей течение сердечно-сосудистых заболеваний.

О необходимости осматривать сухожилия разгибателей пальцев, чтобы не пропустить наличие у больного диагностически чрезвычайно важных сухожильных ксантом, говорилось выше.

Ноги. При обследовании ног кардиолога прежде всего интересует, нет ли у пациента отеков голеней, указывающих на недостаточность кровообращения. Дифференциальный диагноз отечного синдрома обсуждался выше. Кроме того, чрезвычайно важно выявить у пациента признаки недостаточности артериального кровообращения в нижних конечностях и признаки тромбоза глубоких вен ног.

О недостаточности артериального кровообращения свидетельствует похолодание стоп[14] и снижение пульсации на a. tibialis posterior, a. poplitea и a. femoralis. Указанные объективные признаки снижения кровообращения ног, как правило, сочетаются с синдромом перемежающейся хромоты. В возрасте старше 40 лет подобная клиническая картина в подавляющем большинстве случаев обусловлена стенозирующим атеросклерозом сосудов ног. У более молодых пациентов необходимо проводить дифференциальный диагноз между ранним развитием атеросклероза и облитерирующим эндоартериитом. В пользу первого диагноза свидетельствуют признаки атеросклеротического поражения других сосудов, а также наличие факторов риска прежде всего семейной гиперхолестеринемии.

Остро возникшая бледность ноги в сочетании с резкими болями и отсутствием артериального пульса указывает на тромбоэмболию соответствующей артерии. Чаще всего это наблюдается у больных с хронической аневризмой сердца, мерцательной аритмией или септическим эндокардитом.

Статистика показывает, что причиной более чем 90% тромбоэмболий в системе легочной артерии является тромбоз глубоких вен ног. Его своевременная диагностика необходима для предотвращения этого осложнения, а если эмболия уже произошла, то наличие признаков флеботромбоза поможет поставить правильный диагноз.