Чтение онлайн

Еще большее значение ЭФИ имеет в выявлении так называемых скрытых дополнительных путей, которые проводят импульсы только в ретроградном направлении от желудочков к предсердиям. Предсердные импульсы достигают желудочков только через АВ-узел, поэтому интервал PQ на обычной ЭКГ не изменен и дельта-волна отсутствует. В то же время наличие ретроградного проведения по пучку Кента является нередкой причиной возникновения пароксизмальных тахикардий с узким комплексом QRS, причина которых остается неясной, если не будет проведено ЭФИ.

При подозрении на скрытый ретроградный пучок Кента производят стимуляцию желудочков. Указанием на наличие дополнительного предсердно-желудочкового пучка является необычная форма зубца Р', отражающая ретроградное возбуждение предсердий. Если желудочковый импульс проходит к предсердиям через АВ-узел, то зубец Р', как известно, носит отрицательный характер в отведениях II, III и aVF. При ретроградном прохождении импульса через пучок Кента, последовательность возбуждения миокарда предсердий меняется. В зависимости от локализации дополнительного пучка Р', например, может становиться отрицательным в I, aVL отведениях, отведениях V5,6 может принимать форму по типу «щит и меч» в отведении V1. Кроме того, при увеличении частоты стимуляции желудочков в случае ретроградного проведения импульса по пучку Кента интервал VА остается стабильным. Если же ретроградное проведение осуществлялось через АВ-узел, то интервал VА удлиняется. Помимо выявления дополнительных предсердно-желудочковых пучков и определения их локализации, проводимая во время ЭФИ программируемая стимуляция миокарда позволяет оценить длительность рефрактерного периода пучка Кента. Короткий антеградный ЭРП (< 240–250 мс) в дополнительном предсердно-желудочковом соединении указывает на возможность возникновения опасного для жизни сверхчастого ритма желудочков, если у такого больного возникнет мерцательная аритмия, и является одним из показаний к хирургическому лечению.

Таким образом, ЭФИ показано практически во всех случаях, когда у пациента, страдающего повторяющимися пароксизмами тахиаритмий, нельзя исключить синдром WPW, даже если его признаки на обычной ЭКГ отсутствуют. Прежде всего это относится к тем случаям, когда приступы суправентрикулярных тахикардий начались с молодого возраста у больных без признаков органического поражения миокарда. Если же признаки синдрома WPW имеются на обычной ЭКГ, то ЭФИ показано:

• для выявления пациентов с коротким антеградным ЭРП пучка Кента, особенно в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на пароксизмы мерцательной аритмии;

• для точного установления локализации предсердно-желудочковых пучков перед операцией по их устранению.

Диагностика тахиаритмий

Роль ЭФИ в диагностике тахиаритмий первоначально сводилась к уточнению места их возникновения с помощью гисограммы. Это особенно важно в тех случаях, когда регистрируется эктопический ритм с широкими деформированными комплексами QRS и поверхностная ЭКГ не может дать ответа на вопрос: что это – желудочковая тахикардия или суправентрикулярный ритм, возникший на фоне блокады ножки пучка Гиса. Нормальный или удлиненный интервал НV на гисограмме является доказательством наджелудочкового происхождения ритма. Однако зарегистрировать гисограмму во время пароксизма аритмии не просто. Кроме того, для определения топики тахиаритмий в подавляющем большинстве случаев достаточно зарегистрировать во время приступа зубцы Р и оценить их соотношение с комплексом QRS. Для этого не обязательно вводить электроды в полость сердца, а достаточно зарегистрировать чреспищеводную ЭКГ (см. выше).

Помимо записи внутрисердечной ЭКГ во время спонтанного приступа тахиаритмии, при проведении ЭФИ можно попытаться спровоцировать пароксизм аритмии с помощью программируемой стимуляции камер сердца. Интерес к такому подходу особенно возрос после того, как удалось показать, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых при проведении программированной стимуляции желудочков удалось завести пароксизм желудочковой тахикардии, риск возникновения спонтанных желудочковых тахикардий и внезапной смерти был выше по сравнению с больными, устойчивыми к стимуляции. В дальнейшем, однако, ряд авторов не подтвердил этот вывод. Кроме того, многое зависит от методики проведения стимуляции. Используя так называемый агрессивный протокол, когда наносится 3–4 экстрастимула подряд, можно спровоцировать аритмии и у совершенно здоровых людей. Особенно легко провоцируется полиморфная желудочковая тахикардия, а также приступы мерцания предсердий. Подобные результаты программируемой стимуляции в настоящее время расценивают как неспецифические. Диагностическое значение имеют лишь устойчивые и мономорфные пароксизмальные тахикардии. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что в диагностике тахиаритмий ЭФИ следует рассматривать как вспомогательный и, несмотря на большое количество посвященных ему работ, во многом еще экспериментальный метод, применение которого в клинике ограничивается специфическими показаниями. Такими показаниями следует считать случаи, когда жалобы пациента указывают на возможное возникновение у него приступов нарушений ритма, опасных для жизни. Прежде всего это пациенты с обмороками неясной этиологии, а также с возникающими на фоне относительного благополучия приступами сердечной астмы или отека легких, причина которых также остается непонятной. Если подобная симптоматика возникает редко, например один раз в несколько недель, то зарегистрировать в этот момент ЭКГ, даже с помощью холтеровского монитора, сложно, и целесообразно попытаться спровоцировать тахикардию с помощью стимуляции.

Если с помощью программированной стимуляции миокарда тахикардию удалось спровоцировать, то в дальнейшем этот же метод можно использовать и для подбора антиаритмической терапии. То лекарственное средство, на фоне приема которого аритмию завести не удается, как правило, оказывается эффективным и для предотвращения спонтанно возникающих приступов.

Показания к проведению внутрисердечного ЭФИ суммированы в таблице 8–10. Несмотря на большую информативность, внутрисердечный способ проведения ЭФИ имеет и очевидные недостатки. Как и любой инвазивный метод исследования, он небезопасен и нередко мучителен для больного, сложен для врача и требует дорогостоящей аппаратуры. Этих недостатков во многом лишено чреспищеводное ЭФИ. Проводить его гораздо проще и безопаснее, однако диагностические возможности метода в этом случае существенно суживаются.

Для проведения чреспищеводного ЭФИ специальный электрод через носовые ходы вводят в пищевод и под контролем записи ЭКГ проталкивают вниз, ориентируясь на амплитуду зубца Р. Максимальная амплитуда последнего записывается на том уровне, где к пищеводу прилегает стенка левого предсердия. Такое расположение электрода позволяет:

• записывать внутрипищеводную ЭКГ;

• проводить стимуляцию миокарда предсердий электрическими импульсами, в том числе и программируемыми.

Внутрипищеводное отведение ЭКГ, в отличие от внутрисердечной записи, не позволяет регистрировать Н-спайк ствола Гиса, и его диагностическое значение обусловлено главным образом высокоамплитудным зубцом Р. Амплитуда его такова, что он без труда различим, даже в случае наложения на зубец Т. Значение внутрипищеводной ЭКГ для диагностики различных нарушений ритма сердца подробно разбиралось выше.

С помощью внутрипищеводного электрода можно не только записывать сердечные потенциалы, но и проводить стимуляцию прилежащего к пищеводу миокарда левого предсердия. Используя описанные выше принципы (см. внутрисердечное ЭФИ), таким образом можно определить ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП, точку Венкебаха. Программированная чреспищеводная стимуляция обычно позволяет измерить рефрактерные периоды и провоцировать суправентрикулярные аритмии. В то же время чреспищеводное ЭФИ не позволяет оценить электрофизиологические свойства миокарда желудочков. Невозможность записать Н-спайк и провести картирование распространения импульса по миокарду резко ограничивает, по сравнению с внутрисердечным ЭФИ, возможности диагностики синдрома WPW. Особенно это относится к случаям, когда пучок Кента проводит импульсы только в ретроградном направлении. Выявление подобного пучка возможно только при проведении стимуляции желудочков, что недостижимо при чреспищеводном ЭФИ.

Таблица 8–10. Основные показания к проведению внутрисердечного ЭФИ

Глава 9. Эхокардиография и другие методы визуализации миокарда

В понятие «эхокардиография» входит группа методов, основанных на использовании ультразвука для исследования структуры и функции сердца. Отражаясь от различных сердечных структур, ультразвуковые волны дают возможность определить положение сердца в грудной клетке, визуализировать толщину стенок миокарда, размеры камер сердца, створки и хорды клапанов, кровь в полостях сердца, анализировать направление и скорость ее движения, рассчитать объемы крови, проходящей через отверстия сердца, оценить степень стеноза и недостаточности клапанов.

Режимы эхокардиографии

М-режим (от англ. Motion – движение). Фактически это одномерный срез сердца. Благодаря постоянно сменяющимся кадрам во времени на экране монитора формируется псевдодвухмерное изображение, состоящее из множества единственного линейного среза, меняющегося во времени. По вертикали последовательно регистрируются встречающиеся по ходу сканирующего пучка внутриcердечные структуры, а по горизонтали – изменение их положения во времени. В современной эхокардиографии этот режим применяют только совместно с 2D-режимом. Это необходимо для контроля правильного расположения сечения. Например, в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка для проведения правильных измерений необходимо получить абсолютно перпендикулярный срез относительно продольной оси желудочка. Это не всегда возможно, так как верхняя точка линии М-режима привязана к вершине сектора УЗ-изображения. В этом случае используют М-режим, позволяющий из 2D-режима проводить множество произвольных виртуальных срезов.

2D-режим (от англ. 2 Dimension – двухмерный). Основной режим эхокардиографического исследования, дополнительно к которому подключают остальные режимы. Этот режим формирует на экране эхокардиографа реальное двухмерное монохромное изображение. Меняя плоскость сканирования, эхокардиографист получает все новые сечения сердца. Смена кадров изображения происходит в режиме реального времени. Остановив («заморозив») изображение, можно выбрать кадр, соответствующий систоле или диастоле сердца, и произвести измерения толщины стенок, размеров камер сердца и т. п. Параллельная запись ЭКГ помогает исследователю выделить систолу и диастолу левого желудочка. Особенно важно это на распечатанном кадре 2D-изображения.