Чтение онлайн

Правильный синусовый ритм характеризуется, как известно, 60–80 сокращениями в минуту, идущими в правильной последовательности. При частоте ритма более 80 в 1 минуту говорят о тахикардии, причем если в покое частота превышает 130 в минуту, то с большой долей вероятности мы имеем дело не с синусовой, а с эктопической тахиаритмией. Частота сердечных сокращений 150 в минуту всегда подозрительна на наличие трепетания предсердий, особенно если она не меняется при физической нагрузке или массаже каротидного синуса либо меняется скачкообразно (например, со 150 сразу до 100 в 1 минуту).

Частота сердечных сокращений меньше 60 в 1 минуту позволяет говорить о брадикардии. Если она меньше 40 в 1 минуту, синусовая брадикардия маловероятна, и прежде всего необходимо исключить полную поперечную блокаду сердца. В пользу этого диагноза говорят периодически возникающие необычно сильные «пушечные» тоны сердца. Возникновение пушечного тона связывают с совпадением по времени предсердной и желудочковой систолы. Физикальные возможности доэлектрокардиографической диагностики нарушений ритма сердца увеличиваются, если одновременно с данными аускультации использовать особенности венозного пульса на шейных венах.

Выслушиваемые при аускультации отдельные преждевременные сокращения указывают на экстрасистолию, причем если в преждевременных сокращениях выслушивается расщепление I и (или) II тона, то скорее всего экстрасистолы исходят из желудочков. Полностью беспорядочный ритм, как известно, является признаком мерцательной аритмии.

Таким образом, аускультация, особенно в сочетании с исследованием яремного пульса, позволяет сориентироваться в имеющихся у пациента аритмиях, хотя, конечно, сделанные на ее основании выводы всегда носят сугубо предварительный характер и требуют обязательного электрокардиографического подтверждения.

Глава 8. Электрокардиография и другие методы изучения электрической активности сердца

Электрокардиографией (ЭКГ) называется метод, основанный на регистрации электрической активности миокарда. Простота, информативность и безопасность сделали ЭКГ неотъемлемой частью обследования кардиологического больного, особенно когда идет речь о распознавании нарушений ритма и проводимости, инфаркта миокарда, гипертрофий камер сердца. Характерные для этих заболеваний электрокардиографические признаки многократно и подробно описаны в большом количестве специальных руководств, в том числе и в ставшей уже классической монографии В. Н. Орлова «Руководство по клинической электрокардиографии». Поэтому в дальнейшем мы остановимся главным образом на том, что ограничивает диагностические возможности ЭКГ в клинической практике и как эти ограничения можно преодолеть (табл. 8–1). Особое внимание будет уделено вопросам дифференциального диагноза важнейших электрокардиографических синдромов.

Диагностика нарушений ритма и проводимости

ЭКГ является основным методом диагностики аритмий. Однако ряд обстоятельств серьезно ограничивают возможности стандартной ЭКГ в этом отношении.

Прежде всего съемка стандартной ЭКГ длится только около минуты, в то время как большая часть нарушений ритма сердца носит транзиторный характер. Практически любой врач сталкивался с ситуацией, когда пациент приходит на прием с жалобами на сердцебиения или перебои в работе сердца, а при снятии ЭКГ никаких аритмий не выявляется. Поэтому при подозрении на преходящие нарушения ритма необходимо длительное непрерывное мониторирование ЭКГ. Этот метод, так называемое холтеровское мониторирование, обсуждается ниже.

На обычной ЭКГ вследствие своей малой амплитуды не всегда четко идентифицируется зубец Р, наличие или отсутствие которого, а также его взаимоотношение с комплексом QRS часто являются решающими для правильной диагностики аритмий. В первую очередь это касается дифференциальной диагностики различных пароксизмальных тахикардий, когда зубец Р обычно не виден, так как вследствие большой частоты ритма он, как правило, накладывается на зубец Т предшествующего комплекса. Для лучшего выявления электрической активности предсердий можно воспользоваться специальными дополнительными отведениями, в которых амплитуда зубца Р больше, чем на стандартной ЭКГ. Проще всего с этой целью снять отведение, обозначаемое обычно как S5. Для этого переключатель отведений на электрокардиографе устанавливается, как для снятия 1 стандартного отведения. Красный электрод с правой руки с помощью груши устанавливается на рукоятку грудины, а желтый, обычно накладываемый на левую руку, – в 5-м межреберье слева непосредственно рядом с краем грудины. Зубец Р в отведении S5 обычно имеет достаточно большую амплитуду. Однако наиболее надежно электрическая активность предсердий, особенно на фоне пароксизма тахикардии, выявляется с помощью внутрипищеводного отведения ЭКГ. В этом случае специальный электрод через носовой ход вводится в пищевод, к которому, как известно, прилежит стенка левого предсердия. Амплитуда зубца Р на внутрипищеводной ЭКГ настолько велика, что он без труда различим даже в случае наложения на зубец Т. Поэтому если на внутрипищеводной ЭКГ электрическая активность предсердий не регистрируется, то это означает, что либо она действительно отсутствует (а это наблюдается крайне редко и, как правило, в очень тяжелых клинических ситуациях на фоне редкого идиовентрикулярного ритма – «ритм умирающего сердца»), либо что зубец Р точно накладывается на комплекс QRS. Такое наложение возможно только при ритме из АВ-соединения. Поэтому если на внутрипищеводной ЭКГ, снятой во время пароксизма тахикардии, зубец Р' отсутствует, то это указывает на происхождение ритма из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Если зубец Р' регистрируется перед комплексом QRS, т. е. во второй половине интервала RR (RP' > 1/2 RR), то это указывает на предсердную тахикардию[16]. Если же P' находится после комплекса QRS (RP' < 1/2 RR), то это характерно либо для тахикардии из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, либо для тахиаритмий, обусловленных наличием у пациента пучка Кента. В последнем случае импульс совершает движение по большому кругу (миокард предсердий – АВ-узел – миокард желудочков – пучок Кента – миокард предсердий и т. д.). Поэтому хотя зубец P' и располагается в первой половине интервала RR (проведение импульсов от желудочков к предсердиям по пучку Кента происходит быстрее, чем проведение в обратном направлении через АВ-узел), но отстоит он от предшествующего QRS достаточно далеко. Как правило, интервал RP' превышает в этом случае 0,1 с. Напротив, при тахикардии из АВ-соединения, даже если желудочки возбуждаются первыми, зубец P' регистрируется сразу после комплекса QRS, и интервал RP' практически всегда меньше 0,1 с , что является удобным дифференциально-диагностическим признаком.

Регистрировать внутрипищеводную ЭКГ иногда приходится и для дифференциального диагноза пароксизмальных тахикардий с правильной формой трепетания предсердий. Диагноз трепетания предсердий не вызывает затруднений, если на ЭКГ регистрируются классические пилообразные волны F. Однако у нелеченных больных с нормальным АВ-проведением при возникновении пароксизма трепетания предсердий на желудочки обычно проводится каждый второй предсердный импульс (блокада 2:1). Такой частый желудочковый ритм нередко маскирует волны F. Наиболее надежным способом поставить правильный диагноз является снятие внутрипищеводной ЭКГ. В этом отведении амплитуда волн F настолько велика, что они будут без труда распознаны. Помочь может также проведение массажа каротидного синуса, вызывающее увеличение степени АВ-блокады. Комплексы QRS «раздвинутся», и станет ясен характер предсердной активности.

Подумать о возможности трепетания предсердий с блокадой проведения 2:1 и исключить его необходимо во всех случаях суправентрикулярных тахикардий с частотой желудочкового ритма ~150 в минуту (именно такая частота характерна для трепетания с блокадой 2:1, так как частота возбуждения предсердий при трепетании составляет ~300 в минуту, а частота желудочкового ритма будет соответственно в 2 раза меньше). Подозрение на трепетание предсердий усиливается, если аритмия возникла на фоне органического заболевания сердца, прежде всего ИБС, и носит постоянный характер, что не типично для суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий, приступы которых обычно возникают у молодых пациентов без признаков серьезного сердечно-сосудистого заболевания. При синусовой же тахикардии, которая, как и трепетание предсердий, может быть постоянной и часто регистрируется у тяжелых сердечных больных как проявление недостаточности кровообращения, частота сокращения желудочков в покое практически никогда не превышает 130 в минуту. Таким образом, тахиаритмия с узкими комплексами QRS и частотой желудочкового ритма ~ 150 в минуту всегда требует исключения трепетания предсердий, что надежнее всего сделать с помощью чреспищеводной ЭКГ.

Таблица 8–1. Диагностические возможности стандартной ЭКГ и их ограничения

Возможность с помощью чреспищеводной ЭКГ надежно идентифицировать зубец имеет огромное практическое значение и при дифференциальной диагностике тахикардий с уширенным (>= 0,12 сек.) и деформированным комплексом QRS. Чрезвычайно важно в такой ситуации уметь отличить истинную желудочковую тахикардию от различных вариантов суправентрикулярных аритмий с уширенным желудочковым комплексом.

Такой вариант наджелудочковых тахиаритмий чаще всего обусловлен возникающей при частом ритме функциональной блокадой ножки пучка Гиса (т. н. аберрантное проведение). Уширенный комплекс QRS характерен и для тахикардий при синдроме WPW в тех, правда, не частых, случаях, когда импульс проводится к желудочкам по пучку Кента, а возвращается к предсердиям по АВ-узлу (т. н. антидромная тахикардия). И наконец, деформация желудочковых комплексов при суправентрикулярной тахикардии может быть связана с исходно имевшейся блокадой ножки пучка Гиса.

Подозрение на то, что тахикардия, несмотря на деформированность комплексов QRS, является все же суправентрикулярной с аберрантным проведением, возникает прежде всего в тех случаях, когда приступы возникают у молодых людей без признаков органического поражения сердца и хорошо переносятся больными (желудочковые тахикардии, как известно, обусловлены в подавляющем большинстве случаев тяжелыми заболеваниями миокарда и обычно достаточно быстро вызывают острую сердечную недостаточность). Существуют и электрокардиографические признаки, свидетельствующие в пользу суправентрикулярного происхождения тахикардии, несмотря на измененную по сравнению с синусовым ритмом форму комплекса QRS. Главным образом это относится к тем случаям, когда в правых грудных отведениях регистрируется трехфазный комплекс QRS типа rSR'. Установлено, что подобная форма QRS, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса, очень характерна для аберрантного проведения, но редко встречается при ритмах, исходящих из желудочков. Характерным считается и не слишком резкое уширение QRS – обычно в пределах 0,14 сек. Диагностике может помочь проведение вагусных проб. Массаж каротидного синуса нередко купирует тахикардию, связанную с циркуляцией импульса в АВ-узле, но не влияет на желудочковые нарушения ритма.