Чтение онлайн

Наиболее редкой причиной появления на ЭКГ патологического зубца Q, не связанного с инфарктом миокарда, являются опухоли и травмы сердца. Хотя электрокардиографическая картина может быть неотличимой от инфарктной, отсутствие клинических проявлений ИБС и «застывшая» электрокардиографическая кривая должны заставить врача еще раз тщательно и целенаправленно собрать анамнез (больной мог забыть о непроникающих травмах грудной клетки, перенесенных много лет назад, а происшедшее тогда кровоизлияние в миокард организовалось и вызвало на ЭКГ изменения, действительно неотличимые от постинфарктных) и провести эхокардиографическое исследование, позволяющее надежно распознать опухоли сердца.

Перечисленные заболевания требовали дифференциального диагноза с инфарктом миокарда прежде всего в силу того, что они вызывали появление на ЭКГ патологического зубца Q или его аналогов. Еще целый ряд заболеваний может имитировать острейшую стадию инфаркта, вызывая подъем сегмента ST. Неотличимое от дебюта инфаркта миокарда смещение ST на фоне ангинозного приступа может быть проявлением приступа стенокардии Принцметала. Отличить можно только в динамике: если дело ограничилось преходящим спазмом коронарных артерий, то уже через 20–30 минут кардиограмма нормализуется.

Классической причиной некоронарогенного подъема сегмента ST является перикардит. Основное отличие этой патологии от острейшей стадии инфаркта – отсутствие очаговости. При перикардите сегмент ST смещается вверх в отведениях, отражающих как переднюю, так и заднюю стенки левого желудочка. При инфаркте же, как известно, подъем ST в одних отведениях сопровождается его реципрокной депрессией в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки. Естественно, при перикардите отсутствует патологический зубец Q. Контроль ЭКГ в динамике может выявить образование отрицательного зубца Т и при перикардите, и при остром инфаркте миокарда. Но в случае перикардита инверсия Т происходит только после возвращения ST к изолинии, в то время как для острой стадии инфаркта миокарда характерно сочетание отрицательного Т с сохраняющимся подъемом ST.

Ложно диагностировать инфаркт миокарда можно и при так называемом синдроме преждевременной реполяризации. Он регистрируется у людей без какого-либо органического заболевания сердца, и большинство авторов рассматривают его как вариант нормы. С практической точки зрения он важен прежде всего в связи с тем, что основным его проявлением является подъем сегмента ST, который может имитировать дебют инфаркта миокарда. Характерными чертами смещения ST при синдроме преждевременной реполяризации является прежде всего его форма: ST в этом случае выгнут вниз, к изолинии, то время как при ИБС выгнутость направлена вверх, от изолинии. Кроме того, для синдрома преждевременной реполяризации характерна зазубренность на нисходящем колене зубца R и обязательно высокий положительный зубец Т. Наблюдается синдром преждевременной реполяризации, как правило, на фоне брадикардии и часто исчезает при учащении сердечного ритма (многие исследователи отводят важную роль в его возникновении повышенному тонусу парасимпатической нервной системы). Перечисленных особенностей достаточно, чтобы в большинстве случаев по самой ЭКГ отделить подъем сегмента ST при преждевременной реполяризации от инфаркта миокарда. В сомнительных же случаях решающее слово принадлежит, как всегда, клинике.

Дифференциально-диагностические проблемы могут возникнуть и при депрессии сегмента ST, которая, с одной стороны, может наблюдаться при различных вариантах ишемической болезни сердца, а с другой – быть проявлением действия сердечных гликозидов или гипокалиемии (см. табл. 8–4). В качестве дифференциального признака удобно использовать длительность интервала QT. При гипокалиемии он удлиняется (за счет появления выраженного зубца U, который сливается в одно целое с зубцом Т). Под действием же гликозидов QT укорачивается, и депрессия сегмента ST принимает характерную корытообразную форму выгнутостью вниз от изолинии. Косовосходящая депрессия сегмента ST и может регистрироваться у абсолютно здоровых людей при тахикардии, но, как будет подробно обсуждаться в дальнейшем, в этом случае уже через 0,06–0,08 сек. ST возвращается к изолинии.

Отдельного обсуждения заслуживает так называемый посттахикардиальный синдром. Под этим термином понимается обычно депрессия сегмента ST, регистрируемая на ЭКГ после окончания пароксизма тахикардии, но не связанная с ишемией миокарда. Однако практика показывает, что в подавляющем большинстве случаев смещение сегмента ST после тахиаритмий развивается именно у тех пациентов, которые страдают ИБС. В этих случаях трудно уверенно утверждать, что депрессия ST после тахиаритмии, резко повысившей потребность миокарда в кислороде, не связана с ишемией, обычно затруднительно. Поэтому мы считаем, что объяснять смещение ST только предшествующей тахикардией можно лишь в тех случаях, когда у больного нет не только клиники ИБС, но отсутствуют и факторы риска для развития атеросклероза. Например, когда указанная депрессия сегмента SТ регистрируется после окончания пароксизма тахикардии у молодого больного с синдромом WPW.

Все вышесказанное было связано с электрокардиографической диагностикой крупноочагового и субэндокардиального инфарктов миокарда. Несравненно больше трудностей возникает при распознавании инфаркта без подъема сегмента ST, проявляющегося на ЭКГ чаще всего только инверсией зубцов Т. Отражающий процессы реполяризации миокарда зубец Т является наиболее лабильной частью электрокардиографического комплекса. В норме вектор реполяризации направлен в ту же сторону, что и вектор возбуждения миокарда. Поэтому зубец Т должен быть направлен туда же, что и основной зубец комплекса QRS. Из этого следует практический вывод, что отрицательный Т можно рассматривать как вариант нормы, если в этом же отведении вниз смотрит и комплекс QRS.

Реполяризация оказалась очень лабильным процессом, легко меняющим свое направление под действием самых разнообразных факторов. Лишь некоторые из них, наиболее важные с практической точки зрения, перечислены в табл. 8–5. При взгляде на этот список сразу становится ясно, что инверсия зубцов Т, если ее могут вызвать столь разные причины, как, например, мелкоочаговый инфаркт миокарда и питье холодной воды, является крайне неспецифичным изменением. Не случайно фраза «болезней много, а зубец Т один» стала крылатой. Как показывает практика, чуть ли не самое большое количество диагностических ошибок в кардиологии совершается при попытках ставить диагнозы, исходя только из наличия отрицательных зубцов Т на ЭКГ. Учитывая крайнюю неспецифичность этого признака, правильное диагностическое заключение возможно только при обязательном учете клинической картины заболевания! Например, появление отрицательных зубцов Т на ЭКГ можно рассматривать как проявление ишемии миокарда, только если их возникновению предшествовали боли ангинозного характера. В этом случае наличие на ЭКГ отрицательных зубцов Т становится очень важным диагностическим признаком, указывая, что дело может не ограничиться преходящей ишемией миокарда, а у пациента, возможно, развился мелкоочаговый инфаркт. Больному назначают постельный режим и соответствующее лечение, а для подтверждения диагноза проводится контроль ЭКГ в динамике и определяется уровень КФК и (или) миоглобина в крови. Если же, наоборот, тщательный расспрос не выявит у пациента с отрицательными зубцами Т на ЭКГ предшествующих болей в области сердца, хотя бы отдаленно похожих на ангинозные, то диагноз инфаркта миокарда очень и очень маловероятен.

В сомнительных случаях разгадать природу отрицательных зубцов Т могут помочь специальные пробы. Так, если зубцы Т становятся положительными при снятии ЭКГ в положении больного стоя, то, как впервые описал Н.А. Долгоплоск с соавторами, можно утверждать, что причиной их инверсии была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вправившаяся, когда пациент принял вертикальное положение.

Если инверсия зубцов Т является крайне неспецифичным и трудным для интерпретации симптомом, то еще гораздо менее надежным признаком ишемии миокарда является снижение амплитуды зубцов Т, т. н. сглаженные Т. Термин этот вообще очень неопределенный и субъективный, так как четких и общепринятых нормативов для амплитуды зубца Т не существует. Учитывая все эти обстоятельства, мы не рекомендуем основывать электрокардиографические заключения на столь шатком основании.

Во многом сходная ситуация возникает тогда, когда на ЭКГ регистрируются, напротив, высокие положительные остроконечные зубцы Т. Хотя теоретически именно так должна проявляться на ЭКГ ишемия субэндокардиальных слоев миокарда и именно с этого могут начаться электрокардиографические изменения при развитии острого инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве случаев большая амплитуда зубцов Т всего-навсего является проявлением повышенного парасимпатического тонуса. Такая интерпретация особенно вероятна, если на ЭКГ одновременно регистрируется синусовая брадикардия. Что же касается высоких Т как дебюта инфаркта миокарда, то, во-первых, такая трактовка возможна, только если они зарегистрированы на фоне ангинозного приступа, а во-вторых, в этом случае они держатся очень короткое время (10–20 минут), сменяясь подъемом сегмента ST c образованием монофазной кривой. Так что в большинстве случаев их просто в силу столь быстрой динамики ЭКГ не успевают зарегистрировать. Другое дело, что надо не пропустить высоких Т как реципрокных признаков инфаркта миокарда на противоположной стенке желудочка, но тогда решающее значение принадлежит, конечно, выявлению прямых изменений.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что нормальная ЭКГ отнюдь не исключает наличия у больного ишемической болезни сердца. При наличии клиники стенокардии неизмененная электрокардиограмма указывает только, что у больного, скорее всего, не было крупноочаговых инфарктов миокарда и сохраняется синусовый ритм. Для подтверждения же или исключения диагноза ИБС в этих случаях приходится прибегать к нагрузочным пробам и при необходимости – коронарографии. Принципы дифференциальной диагностики важнейших электрокардиографических синдромов обобщены в таблицах 8–3, 8–4, 8–5, 8–6, 8–7, 8–8.