Чтение онлайн

Основная характерная особенность данного приема пальпации — скольжение массирующей руки по коже без сдвига ее в складки, с различной степенью надавливания (поверхностным или глубоким воздействием). Таким образом, скользящая пальпация может быть поверхностной и глубокой и выполняться отдельными пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками.

Чаще всего скользящую пальпацию применяют для исследования поверхностей, формы, границ и плотности объемных образований; выявления состояния кожных покровов, фасций, мышечных тканей, поверхностной и глубокой болезненности.

Увеличение скорости скольжения и придание возвратного характера движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике эта манипуляция используется для выявления интенсивности отшелушивания поверхностного эпидермального слоя кожи.

IV — смещение. Для более дифференцированного обследования кожи и подкожной клетчатки используют такой прием, как смещение. В отличие от прикосновения, надавливания и скольжения, он имеет свои характерные особенности, причем главная из них заключается в том, что рука исследователя никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, смещение представляет манипуляцию, при которой массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, деформируя кожные покровы тела (сдвиганием, растяжением) на ограниченном участке тела в различных направлениях.

Смещение тканей проводят в горизонтальной плоскости. В данном случае пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над заинтересованной областью, которую затем смещают скользящими движениями. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к исследуемой под углом не более 30–45° (рис. 51). Данный прием пальпации используют для определения смещаемости тканей в области рубца, кожи над лимфатическими сосудами и т. п.

V — сжатие (сдавление). Для определения эластичности, упругости, толщины кожи используют сжатие (сдавление), в отличие от смещения выполняемое в вертикальной плоскости. Кожу собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину, тургор подкожной клетчатки, рефлексогенных зон и мышечный тонус при более глубоком захвате ткани пальцами.

В ряде случаев сжатие выполняют прерывисто, в форме пощипывания. Сочетая сжатие (в вертикальной плоскости) со смещенением (в горизонтальной плоскости) тканей, можно определить подвижность сухожилий и мышц и их болезненность при этом растягивающем воздействии. Пробу на «катание» кожи (складка Киблера) выполняют следующим образом: кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами, как цилиндр.

VI — толчкообразная пальпация. Представляет собой колебание плотного подвижного образования (органа, опухоли и др.), определяемое при толчковых движениях руки. Используют толчкообразную пальпацию чаще для выявления баллотирования (в вертикальной плоскости) или флюктуации (в горизонтальной плоскости) жидкости в полости с податливыми стенками (рис. 52).

VII — поколачивание. При глубокой локализации очага поражения прибегают для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляют скрытые очаги поражения, часто не известные самому больному. Как правило, постукивание проводят кончиком дистальной фаланги среднего пальца.

Для определения болезненности в мягкотканных структурах используют поколачивание, выполняемое ребром ладони.

VIII — опосредованная пальпация. Иногда, в тех случаях, когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, — ощупыванию с помощью зонда. Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные отломки. Также с помощью зонда определяют кожный дермографизм (рис. 53).

У детей пальпацию особенно болезненных участков выполняют во время массажа, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.

Типичные ошибки при проведении пальпации.

• Чрезмерное давление на подлежащие ткани. При выполнении пальпации существует правило: чем легче касание, тем больше получаемая информация и тем сложнее и богаче ощущения пациента. При интенсивном, энергичном давлении выявляется меньше информации о тканях и ощущения пациента строго определенные.

• Интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, в ряде случаев вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.

• Недостаточное внимание к жалобам и реакциям пациента может привести как к неадекватно выбранной последовательности пальпации, так и к неверной интерпретации полученных данных.

• Недостаточное знание топографической анатомии не позволяет правильно расценить полученные с помощью пальпации данные и сделать соответствующие выводы, необходимые для постановки диагноза.

К пальпации приступают после того, как визуальный осмотр больного позволил сделать ряд предварительных заключений и зрительных впечатлений. Тем не менее при исследовании поверхности тела всегда следует контролировать ощупывание осмотром.

В процессе массажа специалист чередует диагностические приемы пальпации с лечебными манипуляциями. Вначале используют приемы ориентировочной, а затем детализированной топографической пальпации.

Поверхностную скользящую пальпацию выполняют на максимально обнаженном теле в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности.

Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая — при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в том числе затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей — выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенную потливость шеи и верхней половины туловища отмечают у больных с обострением хронической пневмонии.

Ориентировочной пальпацией исследуют различия температуры симметричных участков тела, оценивая как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом), так и понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем руку врач быстро перемещает от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой; мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше- и нижележащих областей той же конечности. В норме местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц.