Чтение онлайн

В истории болезни нашей пациентки травматический фактор связан с теми порицаниями, которые ей пришлось выслушать от директора из-за того, что дама поцеловала детей. Но сцена эта до поры до времени никак не сказывалась на психическом состоянии пациентки, хотя возможно, что уже тогда появились первые признаки расстройства настроения и повышенная обидчивость, об этом я ничего не знаю. Но сами истеричные симптомы возникли гораздо позже, в те моменты, которые можно бы было назвать «вспомогательными» и для которых было характерно то, что обе контрастные психические группы существовали одновременно, как бы в условиях расширенного сомнамбулического сознания. Первым из таковых моментов, повлёкшим за собой конверзию у мисс Люси, являлась сцена в столовой, когда главный бухгалтер хотел поцеловать детей. Дополнительно сюда ещё присоединилось травматическое воспоминание, и пациентка повела себя так, словно бы у неё никогда и не существовало симпатии к её господину. В других историях болезни различные провоцирующие моменты могут совпадать, сама конверзия возникает под прямым воздействием переживаемой психотравмы.

Второй вспомогательный момент довольно точно повторяет механизм первого. На короткое время новое сильное впечатление объединяет противоречивый материал, находящийся в сознании, а потом конверзия проделывает тот же самый путь, что ей был предоставлен и в первый раз. Интерес может представлять то, что второй по времени симптом как бы прикрывает собой тот, что возник раньше, так что его становится невозможно обнаружить, пока не будет окончательно устранён второй симптом. Заслуживает внимания читателя и особый механизм инверсии событий (изменение хода событий, когда первое событие представляется последним, и наоборот), которому вынужден подчиняться процесс психического анализа. Подобное происходило в моей практике не раз, возникшие позднее симптомы скрывали за собой первоначальные, но лишь первые по времени возникновения симптомы, к которым приходилось пробиваться в ходе кропотливого психического анализа, содержали к себе ключ ко всему целому.

Терапия в данном случае состояла в том, чтобы добиться объединения отщеплённых от остального содержания сознания психических групп. Примечательно, что успех в подобных случаях не зависит от объёма проделанной работы; лишь когда удавалось проработать последнюю отщеплённую часть, только тогда и наступало внезапное исцеление.

Часть 4. О психотерапии истерии

(Зигм. Фройд)

Мы уже сообщали в «Предварительном сообщении», что во время исследований, связанных с прояснением этиологии истеричных симптомов, нами был обнаружен терапевтический метод, который оказался очень эффективным на практике. «А именно, мы нашли, к нашему огромному удивлению, что отдельные истеричные симптомы мгновенно и безвозвратно исчезают, если у пациента удаётся в полной мере пробудить воспоминание о вызвавшем их к жизни событии, да при этом еще вызвать сопровождавший мучительную сцену аффект; остается только добиться от больного желания изобразить самым подробным образом это событие, облечь свой аффект в слова» (см. раздел 1 в части 1).

Мы и дальше пытались прояснить те условия, посредством которых наш психотерапевтический метод оказывает своё воздействие: «Он устраняет не отреагированное в своё время представление посредством того, что позволяет связанному с ним ущёмленному аффекту полностью исчерпаться в беседе, в которой совершается его ассоциативная корректура. Такая работа заключается в нахождении для него путей к обычному сознанию (и проводится в состоянии лёгкого гипноза) или же избавление от мучительного аффекта происходит под воздействием внушений врача, подобно тому, как это случается при сомнамбулизме, сопровождающемся амнезией» (см. раздел 5 в части 1).

Теперь я попытаюсь в целостности изложить всё то, что мы знаем об этом методе: о его показаниях и области применения, о том, где он оказывается эффективнее других методов, каковы используемые им техники и каковы трудности, которые могут встретиться в практической работе, хотя самое существенное из написанного здесь, читатель уже встретил в приведённых выше историях болезни. Мне так и не удалось при изложении данного материала избежать повторений.

Глава 1

В этой написанной мною части книги я бы тоже мог придерживаться идей, изложенных в «Предварительном сообщении». Но я вынужден признаться, что за прошедшие с тех пор годы – при неустанном столкновении с выдвинутыми там проблемами – я стал придерживаться новых точек зрения, которые по меньшей мере частично привели меня к другой группировке и пониманию известных ранее фактов и материалов. Было бы несправедливо, если бы я захотел навязать моему уважаемому другу Й. Бройеру слишком большую ответственность за новые идеи. Последующие выводы связаны прежде всего с моим личным опытом.

Когда я начал применять Бройеровский метод лечения симптомов истерии посредством их обнаружения и отреагирования в гипнозе на большем количестве больных людей, то стал всё чаще наталкиваться на две трудности, которые привели меня со временем к изменению взглядов как на применяемый метод лечения, так и на саму концепцию истерии. 1. Оказалось, что далеко не все пациенты, несомненно имеющие истеричные симптомы и по всей вероятности один и тот же психический механизм заболевания, в достаточно большой степени гипнабельны; 2. я должен был серьёзно прояснить проблему относительно того, что же на самом деле лежит в основе истерии, а также чем этот невроз отличается от всех других.

Я отодвигаю изложение того, как я преодолел первую трудность и чему я из неё научился на потом. А вначале покажу, каким образом я подошёл ко второй проблеме. Правильно оценить какой-либо случай невроза, не подвергая его основательному психическому анализу, очень трудно; я имею тут ввиду тот анализ, который характерен именно для применения Бройеровского метода. Но постановка диагноза и выбор метода терапии должны произойти до основательного изучения проблем больного. Так что мне ничего другого не оставалось, как выбирать для применения катартического метода такие случаи, которым предварительно можно было поставить диагноз истерия, в котором обнаруживались одна или несколько стигм или других традиционных симптомов истерии. Иногда оказывалось, что терапевтическая эффективность лечения не смотря на правильный диагноз истерии была низкой, и даже длительный психический анализ не приводил к существенному улучшению состояния пациента. В другие разы я пытался лечить Бройеровским методом неврозы, в которых наверняка никто бы не признал истерии, и я нашёл, что они тоже поддаются влиянию, оказываемому этим путём, пациентам даже удавалось полностью избавиться от страданий. Так было, например, при лечении мною невротиков с навязчивыми представлениями, с подлинными навязчивыми представлениями по вестфальскому образцу, в случаях, которые ни единой чертой не напоминали истерию. Так что психический механизм, открытый впервые в «Предварительном сообщении», не оказался специфичным (патогномичным) для истерии. Не мог я решиться и на то, чтобы из любви к открытому нами механизму бросить в одну кучу с истерией все другие неврозы. Изо всех этих разбуженных во мне сомнений меня, наконец, вывела идея, лечить другие более или менее подходящие неврозы подобно тому, как мы делали это с истерией, в каждом конкретном случае проясняя этиологию и уточняя вид психического механизма, а решение о справедливости в каждом конкретном случае ставить диагноз «истерия» делать зависимым от результатов лечения.

Вот так я и пришёл к тому, что начав применять Бройеровский метод, со временем стал заниматься главным образом этиологией и психическим механизмом вообще всех неврозов. Мне удивительно повезло, за относительно короткое время я добился ценных результатов. Прежде всего я обнаружил, что, поскольку мы говорим о мотивах заболевания, которые приводят к возникновению неврозов, то этиология неврозов лежит в сексуальном моменте. Оказалось, что различные сексуальные факторы, говоря очень обобщённо, приводят к различным формам невротических заболеваний. И теперь оказывалось возможным, в той степени, насколько справедливо последнее утверждение, отважиться на то, чтобы сделать специфичность этиологии исходным пунктом для характеристики неврозов, и уже на этой основе создать строгую классификацию форм неврозов. Если бы это оказалось верным, то тогда нам удалось бы заметить постоянное совпадение этиологической картины заболевания с клинической.

На таком пути я обнаружил, что неврастения по сути дела соответствует монотонной (с однообразным течением) форме заболевания, в котором, как показал анализ, никакой роли не играет «психический механизм». От неврастении чётко отличается невроз навязчивости (невроз подлинных навязчивых представлений), для которого характерен сложный психический механизм, а этиология его довольно схожа с истеричной и он имеет очень неплохие шансы на излечение посредством психотерапии. С другой же стороны мне кажется совершенно неразумным пытаться обособить от неврастении невротический синдром (симптомокомплекс), который полностью определяется сильно отличающейся, и даже можно с большой уверенностью сказать, противоположной, этиологией, хотя отдельные симптомы этого синдрома довольно прочно связаны между собой особым качеством, на что обратил внимание ещё Хэккер (см. работу E. Hecker`а в декабрьском номере журнала Zentalblatt fьr Nervenheilkunde за 1893 год). Я имею здесь ввиду или симптомы, или эквиваленты и рудиментарные остатки состояний страха, потому я и даю этому выделяющемуся из неврастении синдрому название невроз страха. Я могу смело утверждать, что появляется он в результате накопления психической напряжённости, которая опять же имеет в себе сексуальное происхождение. В основе этого невроза Вы не обнаружите никакого психического механизма, и тем не менее невроз этот довольно постоянно оказывает огромное влияние на психическую жизнь больного. К постоянным составляющим невроза страха принадлежат “тревожное ожидание”, фобии, гиперэстезия (повышенная чувствительность) по отношению к боли и другие явления. Невроз страха, так как я его понимаю, конечно, частично совпадает с неврозом, который наряду с истерией и неврастенией, фигурирует в некоторых классификационных системах неврозов – с „ипохондрией“. Только что-то ни в одной из них мне не удалось встретить выделение невроза страха в отдельную форму невроза, для самой же ипохондрии неизменно приписывается симптом „боязни заболеть“.

После того как мне удалось выделить такие простые формы неврозов как неврастения, невроз страха и невроз навязчивых представлений, я перехожу к рассмотрению наиболее часто появляющихся случаев неврозов, которые необходимо всегда иметь ввиду, чтобы не ошибиться при выставлении диагноза истерии. Я должен сразу же сказать, что совсем не годится нацепить бирку истеричный на какой-либо невроз только потому, что в комплекса его симптомов можно обнаружить некоторые признаки истерии. Такую существовашую довольно долго традицию очень легко объяснить, так как истерия несомненно является самым старым, наиболее хорошо известным и наиболее ярко проявляющимся неврозом. Но было бы слишком большим злоупотреблением со стороны врача относить на счёт истерии также разные черты перверзий и дегенерации. Как только в сложном случае психического вырождения обнаруживается хотя бы один истеричный признак, например потеря кожной чувствительности, характерный для этого невроза припадок, то всей болезни даётся название „истерия“, а после этого пытаются под эту бирку втиснуть даже то, что совершенно никак не может быть совместимо. Как видит читатель, такая диагностика совершенно недопустима, необходимо отдавать должное более подробному обследованию больного и прежде всего невротической стороне его заболевания. Так как теперь хорошо известны в их чистом виде неврастения, невроз страха и тому подобное, то нужно обращать внимание на их появление в компании с другими неврозами.

Поэтому наиболее справедлевым выводом был бы следующий: чаще всего появляются неврозы в „смешанной форме“; случаи неврастении и невроза страха можно встретить и в чистом виде, особенно если дело касается молодых персон. Но редко всретишь чистые случаи истерии и невроза навязчивости, обычно каждый из них дополняется ещё и неврозом страха. Столь частое появление смешанных форм неврозов объясняется тем, что в их этиологии переплетается влияние многих факторов, иногда их воздействие случайно, иногда можно выявить строгие закономерности в происходящих явлениях, которые порождают неврозы. Это довольно легко показать на отдельных случаях заболеваний. Но для истерии характерно также то,что вряд ли кому удастся рассмотреть её, вырвав из контекста сексуального невроза. Обычно видна только одна из сторон истерии, только один из аспектов сложного случая заболевания неврозом, на самом же деле лишь изредка можно встретить истерию изолированно, в чистом виде, а потому и лечение её не ограничивается только лечением истерии. Для целого ряда случаев будет справедливым, что правильный диагноз удаётся установить только в конце лечения.