Чтение онлайн

3. Выявление спутанности реального и «as if» компонентов отношений «пациент-аналитик» и их тщательная проработка, особенно в период отсутствия (в течение определенного периода времени) оплаты анализа.

Понятным образом в анализе создается парадоксальная ситуация: для достижения независимости от родителей пациентка должна поддерживать финансовую зависимость от них и сформировать зависимость от аналитика в переносе, тогда как ее инфантильная несостоятельность, избавление от которой должно привести к сепарации и стабилизации самооценки, регулярно подтверждается невозможностью оплачивать сеансы. Эта ситуация в сочетании с трудностями (часто упоминаемыми в литературе) интерпретирования переноса при работе с подростками (Томэ, Кэхеле, 1996) и их возрастными особенностями создает необычайно благоприятный климат для отыгрываний (acting out) и отреагирований в виде нарушений сеттинга, в которые может вовлекаться и аналитик. В данном случае основной способ отыгрывания отражал одну из центральных проблем пациентки – отказ от восприятия реальности в пользу собственных фантазий – и заключался в атаках на сеттинг: пациентка настаивала на продолжении анализа, несмотря на невозможность его оплачивать, разрушая тем самым реальный аспект взаимодействий с аналитиком.

Мать пациентки Ю. Т. позвонила в психологическую консультацию и попросила записать на прием ее дочь-студентку 19 лет, объяснив, что дочь находится в подавленном состоянии, высказывает суицидальные мысли, не хочет учиться. На первый прием Ю.Т. пришла одна за несколько минут до назначенного времени и, не найдя меня в кабинете, успела до моего появления побегать по коридорам консультации и осведомиться, где меня можно найти. В кабинете Ю. Т. отказалась занять место, которое предназначено для пациентов; в ответ на мое предложение устроиться там, где ей будет удобно, она обошла всю комнату и в конечном итоге уселась в кресло, где обычно сижу я. После этого я села на «пациентское» место, которое сначала предложила занять ей, и сообщила Ю.Т. о произошедшей рокировке. Ю.Т. с глубоким убеждением сказала: «Конечно, ведь это место самое удобное!», имея в виду то, которое занимала в данный момент она.

Затем на мое предложение рассказать о том, что ее привело в консультацию, Ю.Т. отреагировала следующим образом: «Нет, сначала вы мне расскажите о себе: сколько вам лет, замужем ли вы, есть ли у вас дети, чем занимается ваш муж, давно ли вы работаете психологом». Так, инсценируя обмен ролями, Ю. Т. начала наш диалог.

В ходе первичного приема настроение Ю. Т. несколько раз менялось: от настороженности и агрессивно-оборонительной позиции пациентка внезапно переходила к открытой манере разговора, а затем в ответ на мои попытки развить эту доверительность моментально снова уходила в агрессивную оборону. Заинтересованности в постоянной психотерапевтической работе Ю.Т. не высказала, хотя моя информация о том, что наряду с психотерапией существует также психоанализ, который продолжается, например, 300 часов, произвела на нее сильное впечатление. Я старалась вести себя по возможности гибко, не оказывая давления, но и не поддаваясь давлению Ю. Т.; было ощущение, что разговор с этой пациенткой требует от меня проявления незаурядности, что ее надо как-то ошеломить, ослепить; в то же время, когда Ю. Т. внезапно оставляла оборонительную позицию, возникало ощущение контакта и ее интереса к происходящему. В конце интервью мы договорились, что если она примет решение проходить психотерапию, то позвонит мне.

Ю. Т. позвонила спустя три месяца после первого интервью, и мы договорились о встрече. В ходе сеанса она сообщила, что хотела бы начать психотерапию, поскольку считает, что это единственное, что может помочь ей преодолеть апатию, суицидальные мысли, тягостное настроение, страх перед будущим.

После первых диагностических сессий у меня возникло впечатление, что складывается позитивный рабочий альянс: Ю.Т. вела себя кооперативно, пробные интерпретации воспринимала как информацию для размышлений и дальнейших ассоциаций, демонстрировала готовность соблюдать сеттинг (временные рамки, оплату пропусков), принять на себя часть ответственности за происходящий процесс. Мы договорились об оплате в размере, соответствующем «нижней границе нормы»: Ю. Т. сообщила, что обсудила этот вопрос с матерью, которая согласилась финансировать психотерапию. Все это было не похоже на то, как Ю. Т. проявила себя при первом знакомстве; я полагала, что как только мы заключим более или менее определенный и жесткий контракт, она начнет против него восставать. Это ожидание начало подтверждаться довольно скоро.

Согласно контракту, мы встречались два раза в неделю, Ю.Т. должна была платить за каждый сеанс. Спустя две недели она пришла на сеанс с опозданием и объявила, что сегодня у нее нет денег, так как матери не было дома, когда она уходила, но в следующий раз она заплатит за два сеанса. У меня не было оснований сомневаться в этом, и действительно, в следующий раз Ю. Т. заплатила за оба сеанса. В течение последующих месяцев такая ситуация повторялась несколько раз с некоторыми вариациями: период неоплаты растягивался на два-три сеанса с последующей выплатой всей суммы. Я чувствовала определенную вынужденность своего положения, стремясь сохранить временные параметры сеттинга и будучи не в состоянии прояснить, от кого исходит несвоевременная оплата – от Ю. Т. или от ее матери.

Спустя приблизительно полгода после начала работы Ю. Т. несколько раз просила предоставить ей дополнительный, третий, сеанс в неделю и получала его. Когда я предложила упорядочить стихийно складывающийся трехразовый сеттинг, Ю.Т. объявила о своем желании приходить пять раз в неделю. Надо признаться, что это вызвало у меня достаточно сильную и противоречивую контртрансферную реакцию: эмоциональная зависимость Ю. Т. от наших сеансов, которая тем самым становилась очевидной, пугала и завораживала меня настолько, что трезвые соображения относительно, например, платежеспособности и готовности ее матери принять на себя весьма обременительные финансовые обязательства отступили на второй план. Решение было принято мною на основе моей эмоциональной вовлеченности, не желавшей ничего знать об ограничениях, а последующие рационализации относительно целесообразности интенсификации аналитического процесса уводили все дальше от реальных обстоятельств жизни Ю.Т. Одновременно с увеличением частоты встреч был изменен и их формат – работа была продолжена на кушетке. Фактически инициированный пациенткой уход от реальности в область фантазийных отношений был поддержан и почти узаконен аналитиком, в первую очередь поддержку получила фантазия о безграничности анализа и всемогуществе аналитика.

Проблема с оплатой сеансов решалась следующим образом: Ю. Т. после переговоров с матерью сообщила, что платить еженедельно за пять сеансов она не в состоянии, и поставила вопрос о возможности работы в кредит. Это должно было бы заставить меня более глубоко задуматься о происходящем, однако я в тот момент ограничилась весьма поверхностными соображениями относительно честности и порядочности пациентки, которые не вызывали у меня сомнений, и безосновательно оптимистические ожидания улучшения финансовой ситуации в ее семье, которые высказывала Ю.Т., были восприняты мною недостаточно критично. Исходно речь шла о кредите на некий конкретный срок – например, на полгода; это было мое предложение, которое Ю. Т. поначалу приняла. Однако в ходе его обсуждения стало очевидно, что в этом случае срок возвращения долга связывается со сроком окончания или, скорее, прерывания лечения: если долг своевременно не выплачивается, то анализ обрывается до тех пор, пока кредит не будет погашен. Тем самым пациентка давала понять, что возможность выплаты долга в указанное время представляется ей маловероятной.

Перспектива обрыва анализа была в тот момент для Ю.Т. непереносима: ее зависимость от наших встреч и регрессивные фантазии относительно собственной недееспособности были чрезвычайно сильны, так что угроза прекращения работы порождала у нее высокую эгосинтонную тревогу, которую она не в состоянии была вербализовать и переработать. Вместо этого она отреагировала свое внутреннее напряжение, оказывая на меня давление резким ухудшением состояния: по ее представлению, мысль о конкретном сроке, в который необходимо будет выплатить задолженность, действует на нее парализующе, создает слишком сильное давление: «Мне нужно лечиться, это мой последний шанс». В результате я согласилась с ее предложением о том, что срок кредита остается неопределенным.

Когда я сейчас размышляю об этом, то понимаю, что с моей стороны имел место отказ задуматься об очевидных вещах: фактически в течение ближайшего неопределенно долгого времени анализ не будет оплачиваться, и таким образом будет нарушаться одно из фундаментальных условий работы, особенно существенное в работе с подростковой пациенткой, страдающей от постоянного ухода в фантазирование. Следствием этого ухода, в свою очередь, является неизбежное нарушение тестирования реальности. Становится понятно, что это безобидное на первый взгляд соглашение относительно кредита стало первым звеном в цепочке отыгрываний (acting out) пациентки и аналитика. Спрашивается, что же отыгрывалось в тот момент?

Со стороны пациентки: а) обесценивание родителей, в первую очередь матери – «слабая, несостоятельная»; б) потребность в сильной, желательно всемогущей материнской фигуре; в) превращение пассивного в активное – росло давление на меня на фоне растущей зависимости и страха сепарации от аналитика; г) фантазии о собственном всемогуществе и возможности полного контроля над реальностью. Эта акция должна была позволить Ю. Т. одновременно реализовать и либидинозные (остаться в анализе, в отношениях со мной), и деструктивные (разрушить рамки анализа и тем самым поставить под угрозу сам процесс) тенденции по отношению ко мне; и те, и другие в тот период работы подвергались массивному отрицанию, так что отыгрывание оказывалось для Ю.Т. единственным способом сообщить о владеющих ею аффектах.

С моей стороны: а) тайное соглашение с пациенткой о том, что ее мать – слабая и несостоятельная; б) потребность выступить в качестве сильной всемогущей материнской фигуры; в) реальная неспособность ограничиться рамками интерпретативной активности в условиях сильного давления со стороны пациентки; г) фантазии о возможности игнорировать реальность и осуществлять анализ, невзирая на нарушения сеттинга. По-видимому, я в тот момент находилась во власти проективной идентификации на тему фантазий о всемогуществе психоаналитика, сопровождающейся отрицанием реальных негативных аспектов переноса Ю.Т. и собственного контрпереноса, а также уклонением от рефлексивной позиции по отношению к происходящему.