Чтение онлайн

6.1. Амилиномиметики

Амилиномиметики хотя уже и поступили в продажу (препарат прамлинтид, например), но пока не в аптечную сеть России и поэтому описываются здесь как перспективные. Амилин – гормон, секретируемый бета-клеткой одновременно с инсулином. Как и следовало ожидать, его уровень снижен при СД1 (ввиду разрушения бета-клеток). Но при СД2, который сопровождается повышенной секрецией инсулина на ранних стадиях, уровень амилина тоже повышен. Вместе с тем после приема пищи его секреция оказалась заторможенной при СД2. Амилин, взаимодействуя с ядрами головного мозга, регулирует через центральные механизмы чувство насыщения, снижает аппетит, скорость опорожнения желудка и, кроме того, подавляет секрецию глюкагона, и в этом отношении его действие подобно инкретинам. В конечном счете, можно рассматривать роль пары амилин – инсулин как взаимодополняющих, комплементарных регуляторов углеводного обмена после приема пищи. Действие амилина при этом сводится к регуляции поступления глюкозы из желудочно-кишечного тракта и печени в кровь, а инсулина – в стимуляции поглощения глюкозы из крови мышцами и жировой тканью.

Поскольку сам по себе амилин не может использоваться как лекарственный препарат ввиду плохого всасывания из подкожного места введения, то был разработан аналог амилина (амилиномиметик) – препарат прамлинтид (pramlintide ), лишенный неблагоприятных фармакологических свойств, но сохранивший все биологические эффекты амилина. Он показан, прежде всего тем, кто нуждается в инсулинотерапии (при очевидном дефиците амилина), а именно – всем больным СД1 и больным СД2, получающим инсулин. Его вводят подкожно три раза в день до приема пищи. При СД2 прамлинтид назначали тем, кто находился как на лечении только инсулином, так и в комбинации инсулина с метформином и/или сульфаниламидами в дозе 120 мкг/3 раза в день перед едой, и через 12 месяцев А1с снизился на —0,4 %, а вес на ~2 кг. При этом доза инсулина перед едой должна быть снижена на 50 % как при СД1, так и СД2, когда назначается лечение прамлинтидом.

6.2. Дапаглифлозин

Глюкозу крови можно снизить, если увеличить выведение ее с мочой. Это и делает препарат Дапаглифлозин (Dapagliflozin ), который в настоящее время проходит клинические испытания (см. детали на сайте http:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00528372). Заметим, что в этих фармиспытаниях участвует и Россия, в частности, наша клиника эндокринологии (МОНИКИ).

У здорового человека почки не пропускают глюкозу из крови. Но при сахарном диабете уровень глюкозы крови становится настолько высоким, что почка не в состоянии уже полностью блокировать ее выведение с мочой. Идея лечения препаратом Дипаглифлозин заключается в дополнительной стимуляции выведения из крови глюкозы с мочой. Препарат назначали один раз в сутки в дозах 2,5, 5, 10, 20 или 50 мг при СД2 с впервые выявленным диабетом в виде единственного лечения или как дополнительное лечение на фоне лечения различными другими сахароснижающими препаратами. Лечение дапаглифлозином приводило к снижению уровня глюкозы крови на 1–2 ммоль/л и уровня А1с на 0,7 %. Кроме того, также наблюдалось и заметное снижение веса, около 4,5 кг (в контроле – около 2 кг). Специфическим побочным действием препарата было повышение частоты инфекции мочевых путей.

6.3. Моноклональные антитела

Диабет 1-го типа возникает потому, что иммунные клетки (лимфоциты) начинают вырабатывать антитела не против микробов, а против собственных клеток организма, в частности против бета-клеток. Эти антитела называются ауто-антителами и они разрушают бета-клетки, приводя, в конечном счете, к инсулиновой недостаточности. Если такие неправильно работающие лимфоциты уничтожить, то антител к бета-клеткам не будет, они восстановятся, и диабет 1-го типа излечится. В этом и заключается суть предложенного метода лечения – в организм вводятся антитела (так называемые моноклональные антитела), которые должны уничтожать лимфоциты, вырабатывающие антитела против бета-клеток. Подробности можно найти на сайтеNCT00451321. В настоящее время открыт набор в международное клиническое исследование лиц с СД1 с впервые выявленным диабетом, в котором участвует и наша клиника.

Для того чтобы ответить на вышеуказанный вопрос, следует, прежде всего, понять современную концепцию лечения сахарного диабета инсулином. Она заключается в том, что режим лечения инсулином состоит из двух частей:

– базальный режим лечения инсулином: используются препараты инсулина только длительного действия (12–24 часа), которыми покрывается потребность организма в инсулине между приемами пищи и, в том числе, ночью;

– инсулин на еду (так называемый «болюс»): используются препараты только короткого действия (4–6 часов), которые снижают избыточное повышение глюкозы крови после приема пищи.

При назначении базального инсулина (пролонгированного) исходят из предположения, что между приемами пищи и ночью потребность в инсулине более-менее постоянна и нужно лишь определить необходимую дозу базального инсулина и далее ее придерживаться, особенно не меняя. Такую дозу обычно вам подбирает врач, ориентируясь на уровень глюкозы крови натощак. Он должен быть как можно ближе к норме, если у вас нет для этого особых ограничений. Почему глюкоза крови натощак? Потому что утром отсутствует влияние на уровень глюкозы крови приема пищи, то есть утром по уровню глюкозы крови легко определить, хватает ли вам базального инсулина, то есть между приемами пищи.

Итак, если вам назначен только базальный инсулин, что является распространенной практикой лечения СД2, то у вас особых проблем в подборе лечения нет – этим занимается ваш лечащий врач, и за 2–3 недели наблюдения, с не очень обременительным посещением раз в неделю, вам устанавливается нужная доза базального инсулина, которую вы не меняете достаточно длительно – год и более.

Проблемы в лечении диабета инсулином возникают тогда, когда оказывается, что одного базального (пролонгированного) инсулина недостаточно, а нужно вводить перед едой еще и болюс инсулина (короткий инсулин). Эта ситуация типична для СД1, и нередко такая потребность возникает при длительно текущем СД2. И в чем же проблема? В том, что идеальная цель болюсного режима инсулинотерапии – обеспечить такую его дозу, чтобы она соответствовала уровню глюкозы крови перед едой, с одной стороны, и принятым углеводам с едой, с другой стороны. Уровень глюкозы крови перед едой никогда не бывает одним и тем же, а количество углеводов в еде тоже меняется. В результате нужно каждый раз высчитывать необходимую дозу болюсного инсулина.

Таким образом, основная проблема инсулинотерапии сахарного диабета – расчет необходимой дозы болюсного инсулина. Причем это проблема уже не врача, а ваша, так как в обычной жизни вы не будете каждый раз звонить врачу, чтобы он рассчитал необходимую для вас дозу.

Как с этой проблемой справиться? Есть два похода – необременительный и продвинутый.

Если у вас достаточно большой опыт жизни с диабетом, то вы наверняка встречали тех, кому назначалась стабильная доза болюсного (короткого) инсулина перед едой, независимо от уровня глюкозы перед едой и характера питания. Например, по 8-10 ед. короткого инсулина перед каждым из основных приемов пищи. Возможно, и вы сами находились или находитесь на такой схеме лечения. Это и есть «необременительный» подход к болюсному режиму инсулинотерапии. Он допустим, если у вас нет возможности или желания учитывать уровень глюкозы перед едой и считать количество съеденных углеводов (ХЕ, в частности). Такой режим лечения направлен на устранение выраженных симптомов диабета (жажда, обильное и частое мочеиспускание), а также на предотвращение такого острого осложнения диабета, как диабетическая кома. Но, к сожалению, он не гарантирует профилактику поздних осложнений диабета (инфаркт, инсульт, поражение глаз, почек и нервов).

Здесь также следует заметить, что если вы вдруг после нескольких лет лечения диабета по необременительной схеме решили перейти на продвинутую схему лечения, то будьте осторожны – быстрое снижение уровня глюкозы крови с привычных для вас высоких цифр до близких к норме может в большей степени навредить вашему здоровью, чем продолжение прежнего необременительного лечения. Выводить обмен веществ на хорошие показатели придется в течение года! Так что лучше с самого начала диабета стремиться к поддержанию уровня глюкозы крови близко к нормальным значениям. При назначении инсулина при СД2 нужно тоже учитывать предшествующее качество лечения диабета таблетированными препаратами. Если уровень глюкозы крови на таблетках был длительно высоким (более полугода-года), то снижать уровень глюкозы крови инсулином тоже нужно очень постепенно – не более чем на 1,0–1,5 % А1с каждые 3 мес. В общем, врач должен будет вам задать темп улучшения вашего обмена веществ в зависимости от целого ряда ваших показателей здоровья.

Продвинутая схема лечения болюсом предусматривает обязательное исследование глюкозы крови перед каждой инъекцией болюсного инсулина и желательно через

2 часа после его введения. А вводимая его доза зависит от уровня глюкозы перед едой, числа съеденных ХЕ и корректируется в следующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы крови через 2 часа после еды. Звучит достаточно сложно, что действительно не просто. Эта глава как раз и посвящена продвинутой схеме болюсной инсулинотерапии.

Часто бывает сложно определить, когда вводить инсулин перед едой и в какой дозе. Полезными в этом отношении являются некоторые общие правила введения «инсулина на еду»:

– коротко/быстро действующий инсулин вводится перед самым большим приемом пищи или перед каждым приемом для того, чтобы предотвратить быстрое и значительное повышение глюкозы крови после еды;

– быстро действующий аналог человеческого инсулина вводится непосредственно перед едой, а простой человеческий инсулин примерно за 30 мин до еды;