Чтение онлайн

– так как быстро действующий аналог инсулина начинает действовать через 5-15 мин после введения, то более раннее его введение может вызывать гипогликемию перед едой;

– если вы не уверены в том, сколько углеводов съедите в очередной прием пищи, то аналог инсулина можно ввести даже после еды. В этом его преимущество перед простым инсулином.

При диабете 2-го типа инсулинотерапия часто начинается только с одной инъекции инсулина, желательно, действующего до 24 часов, например, Лантуса (Гларгин) или Левемира (Детемир). Эффективным также может быть и введение инсулина средней продолжительности действия, например, НПХ-инсулина.

Длительно действующие аналоги человеческого инсулина поддерживают его концентрацию в крови на стабильном уровне в течение дня, в то время как инсулины средней продолжительности действуют не более полу-суток. Последние предпочтительно назначать однократно на ночь тогда при СД2, когда нужно поддерживать целевой уровень глюкозы крови натощак, а при этом в дневное время таблетированные сахароснижающие препараты и без инсулина предотвращают повышение глюкозы крови выше целевых значений. Но если в дневное время уровень глюкозы крови остается высоким, тогда НПХ-инсулин вводится 2 раза в день – утром и вечером. При этом утренняя доза НПХ-инсулина часто больше, примерно на 30–50 %, чем вечерняя. Это связано с тем, что инсулины средней продолжительности действия (НПХ), в отличие от длительно действующих, создают пик концентрации через 4–6 часов после введения. Данное их свойство используется для покрытия потребности в инсулине в обеденное время, и потому утренняя доза НПХ-инсулина больше вечерней. Но при этом для того, чтобы предотвратить развитие гипогликемии при лечении НПХ-инсулинами, на пике концентрации инсулина следует обязательно поесть. Если такой цели не ставится, тогда дозы НПХ-инсулинов утром и вечером совпадают.

Когда назначается только пролонгированный инсулин (средний или длительный), это обычно означает, что глюкоза крови после приема пищи хорошо регулируется таблетированными сахароснижающими препаратами. Но такой режим лечения обычно сохраняется непродолжительно и для устранения высокого уровня глюкозы крови после еды назначается затем и короткий инсулин. Нередко назначаются готовые смеси пролонгированного и простого/короткого инсулинов, чтобы избежать увеличения числа инъекций инсулина. Вместе с тем, в случае лечения готовыми смесями инсулина, необходимо достаточно строгое соблюдение времени приема пищи и постоянства углеводов в каждом приеме. Это в значительной степени связано с тем, что соотношение простого/короткого инсулина и пролонгированного в смеси постоянное (30 %/70 % или 25 %/75 %). То есть такой режим лечения является негибким, ограничивающим свободу в выборе времени приема пищи и ее состава.

Итак, если вам необходима комбинация пролонгированного инсулина и короткого/простого и вы не хотите, чтобы режим приема пищи был строго регламентирован, тогда не используются готовые смеси инсулина, а каждый из инсулинов вводится отдельно. При этом доза короткого/простого инсулина зависит от уровня глюкозы крови перед едой и объема углеводов в очередном приеме пищи. В качестве пролонгированного можно выбрать инсулин средней продолжительности или длительного действия. Если инсулины вводятся шприцем, то в случае введения инсулина средней продолжительности действия его можно предварительно смешать с простым инсулином, и тогда число инъекций уменьшится. Но если инсулины вводятся инсулиновыми ручками, то в этом случае их смешать невозможно. Также нельзя смешивать пролонгированные аналоги с коротким/простым инсулином, независимо от того, вводятся ли они ручкой или шприцем.

Вообще говоря, выделяют два типа режимов частого введения инсулина – традиционный и интенсифицированный. В случае традиционного инсулин вводится только утром и вечером. Утром короткий/простой инсулин рассчитывается в зависимости от содержания углеводов в завтраке, а вечером – от их содержания в ужине. Утренняя доза НПХ-инсулина должна быть такой, чтобы покрыть потребность организма в инсулине между дневными приемами пищи, а также обеденную углеводную нагрузку. Это возможно, поскольку НПХ-инсулины создают пик концентрации инсулина в крови через 4–6 часов после введения. При традиционной схеме лечения может оказаться, что НПХ-инсулин, вводимый перед ужином, не обеспечивает целевые показатели глюкозы крови утром – «не дотягивает» до утра. Тогда вечерняя доза НПХ-инсулина может вводиться перед сном, в 22–24 часа, а не перед ужином.

Если оказывается, что при традиционной схеме лечения инсулином в послеобеденное время уровень глюкозы крови повышен, тогда назначают интенсифицированный режим. В этом случае короткий/простой инсулин вводится перед каждым из основных приемов пищи (интервал между ними 4–5 часов). Пролонгированным инсулином обеспечивается только базальная потребность в инсулине (между приемами пищи) и тогда доза НПХ-инсулина утром и вечером одинакова или назначается один раз в сутки инсулин длительного действия.

• Ближайшая цель лечения заключается в устранении выраженных нарушений обмена веществ путем введения инсулина и восполнения потери жидкости. Начальная доза инсулина составляет 0,5–0,75 ед/кг/сут, но в первые сутки может достигать 1 ед/кг/сут.

• Целевые значения глюкозы крови достигают медленно, в течение 1–2 недель.

• После устранения острых выраженных нарушений обмена веществ назначается инсулин в режиме «базис-болюс» – инъекции короткого инсулина перед основными приемами пищи (болюс), в зависимости от глюкозы крови перед едой и предполагаемым приемом углеводов, и пролонгированный инсулин (базис) 1–2 раза в день в зависимости от его продолжительности действия.

Через несколько недель после установления диагноза СД1, когда устранены выраженные нарушения обмена

веществ, возможно улучшение деятельности остаточного числа бета-клеток до такой степени, что их функции оказывается достаточно для поддержания нормального уровня глюкозы крови даже без введения инсулина или, чаще, на фоне очень небольших доз инсулина. Это снижение потребности в инсулине сохраняется месяц или более и называется «медовым периодом» сахарного диабета, который наблюдается при возникновении СД1, чаще, чем у взрослых, в детском или подростковом возрасте. Хотя выраженные проявления «медового периода», когда потребность в инсулине снижается до 0,1–0,3 ед./кг/день, встречаются редко, определенная стабилизация болезни в первый год, сопровождаемая снижением потребности в инсулине до 0,2–0,5 ед./кг/день, – распространенное явление. Если в этот период не снизить своевременно дозу инсулина, то у больных могут развиваться тяжелые гипогликемические состояния.

Показано, что поддержание уровня глюкозы крови на близком к норме (обычно на «базис-болюс» режиме инсулинотерапии) может продлить «медовый период» сахарного диабета. При этом нежелательно назначать минимально возможную дозу инсулина или вообще отменять его, поскольку лечение сохраняет остаточную функцию бета-клеток, продлевая этот период стабильного течения сахарного диабета. Наоборот, должна быть подобрана максимально возможная доза инсулина, не вызывающая гипогликемии.

В международном исследовании TrialNet, в котором участвуют Европа, США, Канада и Австралия, одной из основных задач является сохранение бета-клеток (контролируемое по уровню С-пептида) с момента диагностирования СД1. В этом исследовании используют иммуно-супрессивные и иммуно-модулирующие препараты, а также интенсивную метаболическую терапию, которая поддерживает гликемию на близком к норме уровне. Информацию об этом исследовании можно получить на сайте www2.diabetestrial-net.org. Полагаю, что такого рода научные исследования важны еще и потому, что они удовлетворяют естественное желание заболевших СД1 найти способ избавиться от него в той или иной мере. Участвуя в таких научных программах, заболевшие СД1 в любом случае находятся под наблюдением высококвалифицированных диабетологов и, в конечном счете, получают наилучшее и научно обоснованное лечение, даже если вызвать или продлить ремиссию диабета не удается. В противном случае можно попасть под влияние «энтузиаста» излечения диабета, которых на сегодня немало на рынке немедицинских услуг, и кроме вреда для здоровья ничего не получить. Обычный прием такого рода «специалистов» – выдать «медовый период» СД1 за успех предлагаемого им лечения.

– Неизбежная дальнейшая потеря бета-клеток под действием аутоиммунного процесса приводит к завершению «медового периода» СД1, и потребность в инсулине постепенно в течение нескольких месяцев нарастает. В конечном счете у взрослых она составляет 0,5–1,0 ед./кг/сут.

– Успех инсулинотерапии определяет расчет дозы инсулина в зависимости от калорийности диеты, количества углеводов в ней, физической активности больного и уровня гликемии – так называемый гибкий режим лечения. Современная техническая обеспеченность инсулинотерапии (инсулиновые ручки, помпы, глюкометры) позволяет варьировать дозу инсулина в зависимости от режима питания, активности и гликемии.

– Если выбирается стабильный режим инсулинотерапии, тогда и режим жизни должен быть достаточно постоянным относительно диеты и физической активности.

– Выбор режима инсулинотерапии основывается на индивидуальных предпочтениях заболевшего диабетом и стиле жизни, включая возраст, стадию болезни, особенности питания и потенциальную обучаемость методу лечения.

– Должен быть предложен приемлемый и реалистичный план лечения и не навязываться лечебные схемы, которые заведомо не будут соблюдаться.