Чтение онлайн

Возвращаясь к определению психического расстройства, мы обнаруживаем, что в компромиссе, которого достигает психический аппарат, всегда присутствует адаптивная выгода. Расстройство может помочь справиться с определёнными проблемами, пусть и не самым лучшим образом. Выгоду от снижения интенсивности внутрипсихического конфликта называют первичной выгодой. Помимо такой выгоды, расстройство нередко позволяет получить и вторичную выгоду. Оно может оказывать положительное влияние на среду или поступающие от других людей сигналы, которые прежде вызывали болезнь. Например, оно может помочь удержать рядом тех, кто мог бы покинуть человека, или те, от кого человек зависит, могут успокаивать его тем, что будут и дальше поддерживать его. Нередко болезни сопутствует финансовая компенсация, которую человек боится потерять, если выздоровеет. Во многих случаях вторичная выгода становится более важным болезнь поддерживающим фактором, чем первичная внутрипсихическая причина психического расстройства.

Рис. 10. Модификаторы активности конечного органа

Рис. 11. Связи между эмоцией, мыслью и восприятием с конечными органами

Рис. 12. Факторы переедания и ожирения

При оценке психопатологии и лечении пациентов я предлагаю пользоваться следующими аксиомами.

1. Развитие Эго не происходит само по себе. Оно требует стимуляции в виде вознаграждения, фрустрации и моделирования. Людям, которым их окружение не предоставляет достаточного вознаграждения, границ и моделей адекватного совладания, может быть трудно развивать свои психические ресурсы.

2. Внутрипсихические изменения в целом невозможны без изменения в окружении. Внутрипсихические изменения не могут произойти без поддержки окружающей среды, поэтому, если расстройство поддерживается значительной вторичной выгодой, может быть необходимо сначала устранить её, а лишь потом лечить само психическое расстройство.

3. Форма симптома – менее важный предиктор изменений, чем изначальная сила Эго пациента. Хорошо функционирующие люди, даже в тех случаях, когда очень сильный стресс вызывает у них транзиторные психотические расстройства, могут быть более восприимчивы к психологическому лечению, чем люди, страдающие от лёгкой тревоги, набор психических и межличностных навыков которых очень ограничен.

4. Психопатологию практически никогда нельзя излечить полностью. Хронические шизофреники, чья надежда поддерживалась должным образом, могут покинуть стены лечебных учреждений даже после многих лет пребывания в них (Rogers, Kiesler & Truax, 1967). Хронические алкоголики могут бросить пить и вести трезвую жизнь (Vaillant, 1981). В значительной степени неподатливость расстройства лечению зависит от контекста, в котором оно существует и в котором предоставляется помощь. Успех лечения в значительной степени зависит от уникальных отношений пациента и терапевта. Часто невозможно предсказать, кто как на какой тип лечения отреагирует, и данные рекомендации можно рассматривать лишь как ориентировочные.

5. Пациенты влияют на своих терапевтов больше, чем нам хотелось бы думать, и терапевты стараются избегать некоторых вопросов, выражая своё неодобрение или игнорируя их, так что их пациенты перестают эти вопросы поднимать (Singer & Luborsky, 1977). Основной вопрос для терапевтов скорее не в том, излечима ли психопатология пациента, а в том, кто должен его лечить, каким методом и в каких обстоятельствах.

6. Психотерапия не исцеляет. Психотерапия сдвигает внутрипсихические силы, которые в течение жизни и постоянно происходящих внутрипсихических и межличностных событий всегда могут снова сдвинуться к дезадаптивным паттернам. Позитивный психотерапевтический результат – это обретение нового равновесия. Если в какой-то жизненной ситуации возникнут достаточно сильные патологенные влияния, достигнутое равновесие может быть снова нарушено.

Любая психотерапия предполагает, что специалист помогает человеку, обратившемуся к нему за помощью, с согласия этого человека на протяжении серии формальных структурированных встреч.

Кроме того, существуют элементы, общие для всех видов психологического лечения; они перечислены в Таблице 2. В разных сочетаниях эти элементы формируют техники лечения, которые могут значительно различаться по способу и цели применения. Решив отдать предпочтение определённым терапевтическим элементам и выбрав таким образом общее направление лечения, терапевты всё же пользуются и другими терапевтическими элементами, если в этом возникает потребность. И, конечно же, выбор терапевтической техники не может быть абсолютным. Терапевты могут менять свою технику в зависимости от реакции пациентов и выбирать ту, которую они и их пациенты сочтут более полезной.

Хотя некоторые терапевтические элементы, такие как катарсис и поддержка пациента в его попытках не убегать от эмоциональных проблем, а, наоборот, рассматривать их, высоко ценятся многими терапевтами, это не означает, что в ходе терапии они более эффективны, чем другие. Как уже говорилось в Главе 1, многие думают, что основным, глубоко влияющим на психику элементом психотерапии является интерпретация, ведущая к инсайту, т. е. пониманию пациентом своей бессознательной динамики (Wallace, 1983). Прочие элементы психотерапевтического процесса рассматриваются как ступени лестницы, готовящие пациента к восприятию интерпретации и последующему целительному инсайту. Однако те пациенты, симптомы которых проходят благодаря катарсису или те, кто реагирует на программу поведенческой терапии, излечиваются не лучше и не хуже тех, кто пережил инсайт. Более сбалансированное (и более реалистичное) понимание элементов психотерапии состоит в том, что невозможно предсказать, какой элемент психотерапии или их комбинация будет важнее с данным пациентом. Поэтому, чтобы помочь как можно большему числу обращающихся к нему пациентов, терапевту необходимо это понимать и быть готовым использовать все элементы психотерапии по мере надобности.

Основа любой психотерапии – это когнитивное, эмоциональное и поведенческое взаимодействие между терапевтами и пациентами. Качество и объём взаимодействия определяются терапевтами после оценки потребности пациентов во взаимодействии вообще и, если потребность налицо, то в решении, какого типа взаимодействие наиболее нужно, в каком взаимодействии пациенту будет легче всего работать. Всё это зависит от уникального, специфического сочетания разных личностей людей, которые встречаются в ходе групповой или парной терапии, а на них, в свою очередь, влияют средовые, физиологические, психологические и социальные факторы.

Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы пациент чувствовал вовлечённость в работу с терапевтом, но терапевту необходима достаточная чувствительность, чтобы не травмировать людей, для которых даже самое благожелательное взаимодействие может представлять разного рода угрозу – разрушения, поглощения, опасной для самооценки конкуренции или соблазнения. Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы помочь пациентам сообщить информацию об анамнезе, чувствах и поведении, с которыми можно работать в терапевтической ситуации. В некоторых случаях взаимодействие следует минимизировать, чтобы помочь пациентам контейнировать свои чувства и поведение, а в иных случаях – чтобы избежать нарушения процессов мышления пациентов за счёт влияния материала первичного процесса.

Все виды психотерапии предлагают надежду на изменение мыслей, чувств, поведения или окружения пациентов. Принимая пациентов в психотерапию, мы тем самым подаём надежду, но в определённые моменты терапии надежду можно и активно стимулировать, указывая пациентам на уже полученную пользу от терапии или настаивая на возможности изменений. Активная стимуляция надежды и заверения в том, что пациентам станет лучше, важны при лечении тяжёлой депрессии в качестве средства временного противодействия чувству безнадёжности пациента, пока физические или химические методы лечения не дадут должного эффекта. С другой стороны, надо помнить, что обещания улучшения могут поддерживать магические ожидания пациентов и делать их пассивнее либо поддерживать их веру в невозможное. От надежд могут защищаться те пациенты, чьи надежды рушились ранее. В таких случаях терапевту может быть полезно указать на реальное сопротивление пациента надеждам и помочь отделить прошлые ситуации от настоящей терапевтической ситуации (French, 1958).