Чтение онлайн

Рис. 3. Модель здоровья и болезни

Существует множество способов справляться с чувством беспомощности. Бредовые идеи и физические симптомы можно использовать для обоснования чувства беспомощности или, наоборот, чтобы утвердиться в убеждении, что человек крайне могущественен, но обстоятельства, над которыми он не властен, не позволяют ему действовать должным образом. С другой стороны, можно сдаться чувству беспомощности и довести его до болезненного уровня, либо можно попытаться его компенсировать. Для кого-то компенсировать означает сузить собственный мир, сделать его таким маленьким, что его нетрудно полностью контролировать, а весь остальной мир рассматривать как незначимый или не имеющий значения. Это ограничиваюший подход: «Если это не имеет отношения к моему непосредственному окружению, это не имеет значения вообще». Подход, который используют алкоголики, можно описать как модификацию восприятия. Пей, пока мир не станет выглядеть так, как ты хочешь. Можно также стремиться контролировать мышление и поведение важных людей в своей жизни.

Индивидуальное психическое развитие происходит в рамках семьи (Beavers, Lewis, Gossett & Phillips, 1975; Lewis, Beavers, Gossett & Phillips, 1976), но для удобства мы рассмотрим его вне этого контекста, как если бы психический аппарат индивидуума существовал независимо от семьи и социального окружения.

Упрощённая схема психического развития была представлена на Рис. 1 под названием «Развитие психического аппарата в течение жизни» (см. Главу 2). Размер круга, изображающего Эго, показывает объём психической энергии, доступной Эго, при его взаимодействии с другими частями психического аппарата на определённых этапах жизненного цикла. В целях упрощения граница между сознательной и бессознательной частями психики изображена лишь в случае т. н. «идеального взрослого». Эго-идеал также показан только для идеального взрослого. Дисфория, испытываемая на границе Эго и реальности, переживается как страх. Дисфория на границе Эго и Ид переживается как тревога или безобъектный страх. Он безобъектен, поскольку его истоки бессознательны. Дисфория на границе Эго и Суперэго переживается как вина.

Рис. 4, названный «Сила Эго», графически сравнивает Эго-идеал с Эго, которое имеет хронические нарушения, плохо развито или находится в процессе развития, а также сравнивает Эго-идеал с временным нарушением Эго. Как показано на Рис. 4, Эго-идеал после решения задач, связанных с реальностью, требованиями Суперэго и влечениями Ид, сохраняет достаточно энергии для творческой активности, игры и совладания с неожиданными событиями. Если у Эго остаётся мало энергии для удовлетворения требований реальности и других частей психического аппарата, у человека часто развиваются симптомы или дезадаптивное поведение с задействованием психологических механизмов, которые экономят энергию, но могут вызывать катастрофические последствия для межличностных отношений.

Объём доступной Эго энергии, или эго-сила – важный фактор для психотерапии. Когда избыток энергии невелик, не стоит предлагать человеку терапию, требующую самонаблюдения, поскольку самонаблюдение как таковое требует от Эго немало сил. Если функции Эго сильно нарушены, психологические средства должны быть направлены на то, чтобы помочь ему вытеснить содержание Ид, прекратить постоянное пережёвывание вины и сфокусироваться на требованиях реальности. Когда больше энергии становится доступно Эго, уместно предложить рефлексивный или интерактивный подход.

Умение оценить силу Эго – важный инструмент в работе психотерапевта. Оценка эго-силы не заканчивается вместе с первоначальной оценкой состояния пациентов и пригодности для них терапии. Это непрерывный процесс, который помогает терапевтам следить за тем, приносят они своей работой больше пользы или вреда.

Эго-силу можно оценить лонгитюдно и кросс-секционно, как трайт или как состояние [10] .

Состояние пациентов можно оценивать в рамках их долгосрочной способности выстраивать взаимодействие с собой и с миром либо оценивать на основе того, как они функционируют в данный момент в контексте отношений с конкретным терапевтом. Интервенции терапевта основываются на состоянии Эго пациента в настоящий момент, а не на прошлой истории его функционирования. Недостаточность Эго в анамнезе должна всегда делать терапевта осторожным в своей работе. Если эго-сила пациента была достаточной на протяжении его жизни (т. е. лонгитютдно), это обычно служит положительным прогностическим фактором для терапии, но не является указанием на то, какого рода терапию стоит применять. У многих людей серьёзным болезненным состояниям предшествует длинный, меняющий их личность преморбид, и они плохо реагируют на техники психологического лечения.

Характерными чертами лонгитюдной эго-силы у взрослых молодого и среднего возраста являются привлекательность, вербальность, интеллект и успешность (англ. AVIS [11] ).

Привлекательность свидетельствует о способности человека заботиться о себе, вызывая у других чувство, что он заслуживает сил и времени и ему нужны положительные реакции окружающих. Чрезмерная озабоченность или излишний фокус на внешности может указывать на проблемы с самооценкой или избыточный нарциссизм. Тяжёлые проблемы с самооценкой затрудняют психологическое инвестирование в себя. Крайне нарциссичные люди, даже будучи успешными, трудно поддаются психотерапевтическому лечению, поскольку для них сложно инвестировать во что-либо, кроме себя самих.

Вербальные навыки говорят о способности человека передать терапевту необходимую информацию о своих мыслях, чувствах и поведении. Многие люди бывают даже очень разговорчивы, но не умеют связно передать другим что-то информационно полезное. Таким образом, критически важным аспектом вербальности является не количество слов, а их осмысленность. Вербальные навыки также касаются использования вторичного процесса при коммуникации. Хотя вербализация пациентом своего первичного процесса позволяет терапевту узнать, что происходит в его душе на бессознательном уровне, этим материалом редко можно пользоваться для терапевтических интервенций. Зато этот материал может многое сказать терапевту о состоянии пациента и ходе терапевтического процесса (например, бессвязность, соскальзывания, второстепенные детали, бесформенность, разобщённость, аутистичность, неологизмы, словесная окрошка).

Интеллект важен только тогда, когда он в пределах среднего или выше среднего уровня. Большинство психотерапевтических техник можно использовать с людьми среднего интеллекта, но нередко, работая с людьми с когнитивными трудностями, терапевты чувствуют, что эти ограничения очень затрудняют работу (см. Главу 10 о вытесняющей терапии).

Успешность относится к успеху в нескольких различных областях: образовании, профессиональной деятельности и межличностном взаимодействии. Образовательный успех касается получения человеком образования, соответствующего его врождённым способностям, возможностям получить образование и возрастной группе. Профессиональный успех означает регулярную деятельность, ответственность за выполняемую работу и эффективное совладание с рабочими кризисами. Межличностный успех относится к способности развивать и поддерживать межличностные отношения – как кратковременные, так и долгосрочные близкие.

Рис. 4. Сила Эго (доступная психическая энергия)

Для непосредственных интервенций терапевтам более важно принимать во внимание кросс-секционные показатели эго-силы. Вот они:

1. Интактность биологических систем. Признаками значительного снижения силы Эго часто являются нарушения в вегетативном функционировании. Они включают глубокие изменения в аппетите (повышенный или пониженный), весе (нехватка или избыток), сне (нехватка или избыток) и энергии (нехватка или избыток). Поскольку многие молодые женщины с нервной анорексией подпадают под все критерии AVIS, легко предположить, что у них большая сила Эго, но жизнеугрожающие изменения в биологических системах, которые обнаруживают у таких индивидуумов, указывают на то, что в данный момент это не так. То же часто свойственно многим маниакальным пациентам.

Интактность биологических систем также включает когнитивную интактность. Если способности воспринимать, обрабатывать и выражать информацию, а также действовать на её основе нарушены вследствие органического нарушения мозга, это очень сильно влияет на эго-силу. Человек, находящийся в бреду, не может получить пользу от психотерапии. Люди с лёгкой деменцией ещё сохраняют способность к обучению и порой могут получить пользу от терапии, которая может помочь им решать их жизненные проблемы на конкретном уровне. И, наоборот, люди с алкогольной интоксикацией или интоксикацией другими веществами неспособны интегрировать новую информацию, и их лучше не брать на сессии в состоянии интоксикации. Терапевтам также необходимо учитывать, что люди с физическими заболеваниями могут обладать серьёзным снижением силы Эго, несмотря на высокий преморбидный уровень функционирования.

2. Способность к концентрации. Способность к концентрации отчасти зависит от биологической зрелости и интактности биологической функции, но может и не зависеть от них. Неспособность концентрировать внимание становится очевидной при скачке идей при мании, во вторжении первичного процесса при шизофрении, а также у ветреной незрелой гистрионной личности.

3. Контакт. Умение терапевта лечить зависит от его способности устанавливать осмысленный контакт с каждым пациентом. Это невозможно с глубоко депрессивными, психотичными, недоверчивыми или чрезмерно нарциссичными людьми. Степень контакта обычно оценивается в отклике пациентов на коммуникацию терапевтов и на самих терапевтов как на живых людей. Ход интервью даёт важную информацию о контакте. Когда, после первых нескольких минут интервью, терапевт продолжает ощущать неловкость, когда пациент не отвечает на просьбу терапевта продолжить рассказ (или, наоборот, не позволяет себя прерывать), когда он избегает встречаться взглядом, а улыбка терапевта не находит ответа, следует подумать об адекватности контакта и возможности проведения разговорной психотерапии вообще.