Чтение онлайн

4. Контроль импульсов. Контроль импульсов является отчасти функцией физической зрелости и биологической целостности, а отчасти психической функцией. Отсутствие контроля импульсов исключает разговорную психотерапию как первичную лечебную модальность. Менее выраженные нарушения эго-контроля позволяют всё же сочетать средовую психотерапию с вербальной. Кросс-секционно контроль импульсов отражается в способности пациентов спокойно сидеть, беседовать без беспокойного хождения по кабинету или неуёмной жестикуляции и противодействовать агрессивным импульсам, возникающим по отношению к себе и другим.

5. Тестирование реальности. Тестирование реальности относится к способности ясно идентифицировать и принимать ответственность за собственные мысли, чувства и действия. У людей с нарушением тестирования реальности размываются различия между их собственными внутренними переживаниями и внешними событиями, между собственными мыслями и мыслями окружающих, между собственными чувствами и чувствами, которые, как они считают, были вызваны в них другими и над которыми они не властны. Нарушения тестирования реальности часто связывают с первичным процессом мышления, но они встречаются и у людей с тяжёлыми расстройствами личности. Тестирование реальности включает способность распознавать, что другой человек болен, что его чувства или мысли имеют свои особенности или, возможно, опасны, и что терапевт является потенциальным союзником.

6. Способность брать на себя ответственность. Способность брать ответственность зависит от нескольких факторов, перечисленных выше, включая интактность биологических систем, когнитивную целостность, способность к концентрации, контроль импульсов и тестирование реальности. Способность брать ответственность тем слабее, чем меньше психика пользуется зрелыми механизмами совладания, а вместо этого всё больше прибегает к психическим защитам, особенно тем, которые находятся ближе к психотическому концу спектра защитных механизмов. Такое положение вещей, по сути, говорит о том, что Эго неспособно эффективно кодировать и обрабатывать получаемую информацию, а поэтому и действовать на её основе. Вместо этого Эго упрощает функции кодирования и обработки информации, снижая важность всей поступающей информации к более просто устроенной бредовой системе или порой к бессвязному набору символов, бессмысленной речи.

Определяя эго-силу, клиницистам необходимо полагаться не только на клиническое суждение. Все упомянутые выше аспекты эго-силы можно оценить по множеству их составляющих переменных. Существуют медицинские исследования биологических функций, начиная с признаков жизни и заканчивая уровнем витамина B12 в плазме. Существуют тесты, замеряющие когнитивное функционирование, такие как Шкала Векслера для измерения интеллекта у взрослых. Ею обычно пользуются для оценки общего уровня интеллекта, в то время как Мини-опросником психического статуса (Mini-mental state examination; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) (см. Приложение) обычно пользуются для выявления органической патологии. Минессотский многопрофильный личностный опросник (MMPI) может предоставить общий индекс эго-силы, так же как и тест Роршаха. Такие инструменты, как Опросник депрессии Бека (Beck et al. 1961) или Гериатрическая шкала депрессии (Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey & Leirer, 1983) (см. Приложение), используются для самоотчёта пациентов.

Изменения в эго-силе можно оценить путём клинической оценки изменений в параметрах, перечисленных выше, и подтвердить с помощью инструментов наподобие MMPI, Краткой шкалы психиатрической оценки (Brief psychiatric rating scale; Overall & Gorham, 1962) (см. Приложение), а также Шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton, 1962) (см. Приложение). Хотя эти инструменты количественной оценки дают и не слишком точную картину, они всё же дают клиницистам более стабильную систему референций, которой можно повторно пользоваться, и в этом смысле являются более надёжными, чем чисто субъективная оценка.

Небольшое предостережение касательно шкал оценки. Их польза полностью зависит от того, как прилежно и терпеливо терапевт инструктирует пациента при их заполнении (MMPI, опросник Бека, Гериатрическая шакала депрессии), а также от его квалификации в применении этих тестов при подсчёте баллов. Даже такие простые тесты, как Краткая шкала психиатрической оценки, Шкала оценки Гамильтона и Мини-опросник психического статуса, требуют практики и знания общих принципов применения шкал.

Принятая на сегодня классификация психических расстройств определяет их по кластерам симптомов [12] (American Psychiatric Association, 1980). Она не предполагает наличия основополагающих динамических факторов, и поэтому ей не хватает объединяющей нити, присутствовавшей в ранних системах классификации, которые всё же были менее точными с описательной точки зрения. Динамическое понимание расстройств необходимо психотерапевту, что делает необходимым переход от чисто описательного перечисления симптомов к логически выверенной системе динамических факторов, которые формируют большую часть всех эмоциональных расстройств.

Органические психические расстройства, такие как делирий и изменения когнитивных способностей и личности из-за деменции, вызваны физическими, метаболическими или химическими нарушениями в функционировании Эго. Они обратимы в той степени, в которой обратима причина физического нарушения Эго. Они могут становиться менее выраженными за счёт снижения средовых, когнитивных и эмоциональных требований к Эго, что обычно достигается упрощением окружения пациента и помощи в примирении с ограничениями, обусловленными расстройством.

Рис. 5 иллюстрирует снижение эго-функции, что приводит к делирию, попытке биологически повреждённого Эго справиться с непонятным окружением, задействовав психотические механизмы. Обратите внимание, что с динамической точки зрения делирий идентичен острому функциональному психозу, будь то шизофреноформный психоз, шизофрения или мания. Действительно, лечение острого функционального психоза не слишком отличается от лечения делирия; оно требует упрощения окружающей среды, снижения необходимости принимать решения, ориентации пациента на реальность и применение лекарств, которые снижают нарушения Эго, вызванные сильными эмоциями, в то же время по возможности не подавляя деятельности сенсорного аппарата.

Рис. 5 также показывает, что, когда энергии для вытеснения недостаточно, содержимое Ид прорывает поверхность Эго в форме первичного процесса мышления, таким образом нарушая способность Эго конструктивно взаимодействовать с внешней реальностью.

Рис. 5. Эго, подверженное психозу

Психотические расстройства с динамической точки зрения можно понять как неспособность Эго вытеснить содержимое Ид или бессознательную часть Суперэго, содержание которых поэтому прорывается в сознание, нарушая способность Эго адекватно реагировать на окружающую реальность и поведение других людей, а также делать различие между содержимым собственной психики и внешней реальностью.

Будь то шизофреноформный психоз, шизофрения или биполярное аффективное расстройство, психоз начинается с повреждения Эго, которое, независимо от того, нанесён ли вред биологическими или психологическими факторами, может протекать в острой или хронической форме. Как показано на Рис. 5, когда факторы, нарушающие функцию Эго, становятся достаточно мощными, или когда реальные или символические события оказываются последней каплей, превышающей возможности Эго совладать с ситуацией, Эго, стремясь высвободить необходимую энергию, ослабляет контроль бессознательного, так что до этого сдерживаемые им мысли и чувства прорываются в сознание. Таким образом, мы видим, что круг, показывающий доступную Эго энергию, увеличивается в размере, когда Эго больше не пытается полностью вытеснять материал, прежде требовавший вытеснения, а вместо этого начинает воспринимать его как реальность. Это позволяет ему продолжать функционировать на более низком уровне, вместо того чтобы оказаться полностью парализованным в попытках справиться с внутренней и внешней реальностью одновременно.