Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
P.J. Barnes (1994) подчеркивает чрезвычайную важность идентификации пациентов с высоким риском фатальных приступов. Одной из проблем, касающихся предикторов тяжелой астмы, является количественная характеристика одышки и чувства сдавления грудной клетки. Восприятие одышки ослабляется в пожилом возрасте, и этот факт может быть связан с более высоким показателем смертности от астмы среди пожилых. Возможно, что используемые лекарственные препараты могут влиять на афферентную сигнализацию и ее распознавание. Возможны изменения чувствительности каротидных телец; проводится параллель с больными астмой, которым проводилась резекция каротидных телец, приводящая к изменению хемочувствительности к гипоксии и восприятия одышки.
type: dkli00117
«ЯЗЫК, СЛОВНИК ОДЫШКИ»
Современная диагностика, как и в давние времена, во многом опирается на оценку словесного описания больным своих субъективных ощущений. Активизируются исследования системного анализа субъективных ощущений и описания больным чувства одышки [5]. Считается, что анализ представления больным ощущений одышки позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания. Сформировалось понятие - «язык, словник одышки» («Language of dyspnea») [18, 19, 39]. Скрупулезное исследование «языка одышки» проведено в Китае. Было проанализировано 61 описание одышки, свистящего дыхания, кашля [26]. В Германии установлена сложность взаимоотношений «языка одышки» с гиперинфляцией, другими объективными параметрами дыхания [50]. В описании одышки имеет значение образовательный ценз человека, который позволяет ему более полно передать свои ощущения. Расовая принадлежность также оказывает влияние на чувственное восприятие одышки. При изучении одышки во время метахолинового провокационного теста у больных астмой африканские американцы и белые по-разному характеризовали появление дыхательного дискомфорта. Афро-американские пациенты отмечали чувство раздражения в носоглотке, в области верхних дыхательных путей (например, «сжатое горло»), в то время как в белой популяции было больше тех, кто осознавал развитие легкого бронхоспазма [27].
Simon P.M. с соавт. [53] с целью изучения одышки у больных с легочной и сердечной патологией разработали опросник, включающий 19 репрезентативных фраз, характеризующих дыхательный дискомфорт. Этот опросник был в дальнейшем модифицирован, он стал иметь 15 более ясных определений и хорошую надежность [39]. Характеристики одышки при ряде заболеваний [42] приведены в табл. 6-1.
Таблица 6-1. Характеристика ощущений одышки
Респираторные ощущения
ХОБЛ
ЗСН
ИЛЗ
БА
НМБ
Б
ПСЛ
Учащенное дыхание
+
+
Затрудненный выдох
+
Поверхностное дыхание
+
+
Повышение работы или усилия
+
+
+
+
Чувство удушья
+
+
Нехватка воздуха
+
+
+
Сдавление в груди
+
Тяжелое дыхание
+
Условные обозначения: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ЗСН - застойная сердечная недостаточность; ИЛЗ - интерстициальные легочные заболевания; БА - бронхиальная астма; НМБ - нейромышечные болезни грудной клетки; Б - беременность; ПСЛ - патология сосудов легких.
type: dkli00118
ИЗМЕРЕНИЕ ОДЫШКИ
Для измерения одышки используются различные подходы. Это является необходимым для определения изменений степени одышки в процессе лечения, сопоставления одышки с клинико-функциональными параметрами, оценке одышки в различных группах больных, прогнозе заболевания [6, 14, 30]. Применяются методики, которые включают различные вопросники, анкеты, психофизиологические тесты, аналоговые шкалы. Используются рейтинги качества жизни. Для оценки сердечной и легочной одышки используется 6-минутный прогулочный тест. У больных с тяжелой дыхательной недостаточностью актуальной является оценка одышки при разговоре. Учитывается, говорит больной отдельными фразами или прерывает предложение из-за одышки.
Степень одышки наиболее принято оценивать с помощью следующих методов:
1) Дискримитивные шкалы одышки (Medical Research Council - MRC, Oxigen Cost Diagram - OCD, Baseline Dyspnea Index - BDI).
2) Шкала Борга, визуальная аналоговая шкала.
3) Прогулочные тесты (3, 6 и 12 мин).
Наиболее простым методом измерения одышки является сопоставление дыхательного дискомфорта с той степенью физической нагрузки, которую способен выполнить больной в условиях повседневной деятельности. В 1978 г. Медицинским исследовательским советом (Medical Research Council) Великобритании была предложена версия 5-балльной шкалы (табл. 6-2). Эта шкала в настоящее время является наиболее популярной и для ее обозначения используется аббревиатура МRС . Степень тяжести одышки определяется с учетом информации больного об условиях ее возникновения во время ходьбы по ровной поверхности или подъеме на небольшое возвышение [9].
Таблица 6-2. Шкала Британского совета по проведению научных исследований в области медицины (Medical Research Council Grading System - МRС)
Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
2
Средняя
Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3
Тяжелая
Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4
Очень тяжелая
Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании
Шкала Борга (словесный рейтинг категорий). С целью оценки одышки во время физической нагрузки, при исследовании различных методов лечения и реабилитации используются методы клинического шкалирования. Среди этих методов одной из наиболее надежных и воспроизводимых является шкала, предложенная Боргом [10]. Вначале эта шкала была внедрена в спортивную медицину. Первый вариант шкалы, включающий от 6 до 20 баллов, затем был уменьшен до 10 баллов.
Шкала Борга
0 - одышка вовсе отсутствует
0,5 - очень, очень легкая (едва заметная)
1 - очень легкая
2 - легкая
3 - умеренная
4 - отчасти тяжелая
5 - тяжелая
6 -
7 - очень тяжелая
8 -
9 - очень, очень тяжелая (почти максимальная).
10 - максимальная
Визуальная аналоговая шкала. Визуальная аналоговая шкала относится к одному из наиболее популярных методов оценки одышки [6]. Она изображается в виде отрезка прямой линии длиной 10 см с описательными фазами на конечных точках. Начальная точка шкалы указывает на отсутствие одышки, а конечная точка обозначает самую сильную одышку.