Чтение онлайн

0 ____________________________________________________ 10

Нет одышки Самая тяжелая одышка, невозможно дышать

На этом отрезке прямой пациент делает отметки, соответствующие степени субъективного восприятия одышки и ее изменение при проведении нагрузочных тестов, применении различных лечебных мероприятий. Расстояние от нулевой точки до отметки, сделанной больным, измеряется в сантиметрах и обозначается баллами.

Тесты с физическими нагрузками. К наиболее принятым клинико-функциональным методам оценки одышки относят тесты с физическими нагрузками. У больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем отмечается снижение физической работоспособности, и поэтому проведение функциональных исследований переносимости физических нагрузок дает весьма полезную информацию. При проведении тестов с физической нагрузкой, наряду с оценкой субъективных симптомов, регистрируют следующие данные: объем выполненной нагрузки, ЧСС и уровень артериального давления, ЭКГ, артериальную оксигенацию.

Прогулочные тесты. Тесты с ходьбой относятся к наиболее простым для осуществления. Их еще называют шаговыми, прогулочными (walking test) или «полевыми» (field test). Нормальная скорость человека при ходьбе составляет 83 м/мин. Эта скорость сопоставима со скоростью 79 м/мин, необходимой для перехода перекрестка в городе при разрешающем (зеленом) световом сигнале светофора. Измерение расстояния, пройденного пациентом во время ходьбы за определенный отрезок времени, характеризует толерантность к физической нагрузке. Шаговые тесты являются физиологичными, информативными. В настоящее время наиболее принятым является проведение 6-минутного теста (6MWD). Тест с 6-минутной ходьбой относится к субмаксимальным тестам низкой мощности. Выявлена высокая корреляция дистанции, пройденной испытуемым при проведении этой функциональной пробы с тредмил-тестом и велоэргометрией [24].

type: dkli00119

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая программа больных с одышкой включает клинические, инструментальные, функциональные, лабораторные, биохимические методы исследования. С их помощью определяется степень функциональных нарушений дыхания и газообмена; осуществляется дифференциальная диагностика одышки.

Используются следующие методы:

– --рентгенография и КТ грудной клетки;

– --ЭКГ и УЗИ-исследование сердечно-сосудистой системы;

– --исследование ФВД, DL_CO, капнография;

– --определение газового состава крови;

– --общий анализ крови и рутинные биохимические исследования.

В сложных диагностических ситуациях применяются и другие методы: ФБС, радиоизотопное сканирование легких, ангиография легочных сосудов, полисомнография, изучение механики дыхания и функции респираторной мускулатуры, тесты с физической нагрузкой [17, 21, 34].

При подозрении на метаболические причины одышки у больных необходимо определять уровень креатинина, глюкозы, билирубина крови, маркеров повреждения печени. Гипоальбуминемия (общий белок крови менее 3,5%) и уменьшение сывороточного трансферрина (<170 мг%) указывают на нарушения белкового обмена при кахексии. В некоторых случаях оправдано исследование спектра гормонов щитовидной железы.

У лиц с одышкой и респираторными симптомами в возрасте до 45 лет или с семейной историей легочных заболеваний необходимо исследовать уровень альфа-1-антитрипсина с целью исключения генетических дефектов предрасположенности к эмфиземе легких. Определение альфа-1-антитрипсина показано в следующих случаях:

– --развитие ХОБЛ у некурящих;

– --бронхоэктазы, особенно при отсутствии факторов риска;

– --тяжелое течение ХОБЛ у лиц до 50 лет;

– --преобладание базиллярной эмфиземы;

– --семейная недостаточность альфа-1-антитрипсина;

– --цирроз печени при отсутствии факторов риска.

С целью дифференциальной диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов с одышкой внесердечного происхождения используют экспресс-оценку мозгового натрийуретического гормона. Натрийуретический гормон (brain natriuretic peptide, BNP) является аналогом предсердного натрийуретического гормона, выделяется в основном кардиомиоцитами левого желудочка в ответ на перегрузку давлением. У больных с сердечной недостаточностью регистрируется достоверно более высокая концентрация BNP в плазме крови, чем у больных с легочной одышкой [38].

type: dkli00120

ЛЕЧЕНИЕ ОДЫШКИ

Стратегия современного менеджмента (управления) одышкой строится с учетом существующих концепций ее развития. Конструкция тех или иных лечебных и реабилитационных программ определяется тяжестью заболевания, степенью нарушений легочной вентиляции и газообмена, наличием сопутствующих заболеваний [40, 52, 57]. Предлагаемые в настоящее время методы рационального менеджмента одышки включают использование лекарственных препаратов, методов реабилитации, терапевтического обучения, социальной помощи. Развитие гипоксемических нарушений газообмена требует использования пролонгированной оксигенотерапии. В случаях тяжелой эмфиземы или наличия легочных булл возможны оперативные вмешательства (табл. 6-3).

Таблица 6-3. Патофизиологические механизмы и лечение больных с одышкой [17]

Патофизиологические механизмы

Терапия

Уменьшение вентиляторного запроса

Снижение метаболической нагрузки

Нагрузочныйтренинг: улучшение эффективности элиминации СО 2

Кислородотерапия

Уменьшение центрального драйва

Кислородотерапия

Фармакотерапия

Опиаты

Анксиолитики

Уменьшение легочной афферентной информации

Вибрация

Вентиляторная поддержка

Ингаляции лекарств

Веер

Улучшение эффективности элиминации СО 2

Изменение паттерна дыхания

Уменьшение вентиляторного сопротивления

Уменьшение легочной гиперинфляции

Хирургическая редукция легких

Дыхание с положительным давлением на выдохе

Уменьшение резистивного сопротивления

Фармакотерапия

Улучшение функции инспираторных мышц

Нутритивная поддержка

Тренировка инспираторной мускулатуры

Положение ортопноэ

Вспомогательная вентиляция легких

Минимизация применения ГКС

Уменьшение центральной перцепции

Образование больных

Когнитивно-поведенческая терапия

Фармакотерапия

Лекарственная терапия. Различные лекарственные препараты влияют на ощущение одышки у больных ХОБЛ. Выделяют два возможных пути воздействия на одышку. Первый из них состоит в уменьшении вентиляции легких и, как результат, в пропорциональном уменьшении одышки. Второй заключается в изменении взаимоотношения между одышкой и вентиляцией таким образом, что при уменьшении одышки вентиляция остается неизменной [55] (рис. 6-2).

path: pictures/0602.png

Рис. 6-2. Пути воздействия лекарственных препаратов на одышку. Путь 1 - одышка и вентиляция уменьшаются в равной степени, и соотношение между ними не изменяется. Путь 2 - одышка уменьшается при постоянном уровне вентиляции (Stark, 1988).

Среди лекарственных препаратов, влияющих на ощущение одышки, ведущее место занимают бронхорасширяющие средства, которые включают 3 основные группы: бета₂-агонисты, антихолинергические препараты (АХП), препараты группы теофиллина [21]. Эффективность их применения с целью уменьшения одышки является очевидной. Однако важным является понимание того, что абсолютной взаимосвязи между бронхолитическим эффектом препаратов и степенью их влияния на одышку нет [12]. Назначение бронходилататоров приводит к снижению бронхиального сопротивления, что способствует уменьшению респираторного усилия, необходимого дыхательным мышцам для достижения соответствующего уровня вентиляции, и к уменьшению одышки. Эффективность бронхолитиков нельзя отнести только к их бронхорасширяющему действию; в большинстве случаев наблюдается плохая корреляция между изменением ОФВ₁ и уменьшением одышки после применения бронходилататоров.