Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
бета <sub>2</sub> -агонисты КД (сальбутамол, фенотерол) и бета <sub>2</sub> -агонисты ДД (салметерол, формотерол). В основе действия бета<sub>2</sub>-агонистов лежит расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции бета-адренергических рецепторов. Препараты подавляют бронхоспастические эффекты медиаторов воспаления - ацетилхолина, гистамина, простагландинов, лейкотриенов, ингибируют in vivo дегрануляцию тучных клеток, предупреждают высвобождение лизосомальных ферментов из нейтрофилов, снижают проницаемость мембран.
Антихолинергические препараты. АХП обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации вследствие конкурентного антагонизма с ацетилхолином на уровне мускариночувствительных рецепторов. Антихолинергические препараты избирательно действуют на средние и крупные бронхи. В настоящее время к одному из доказанных механизмов уменьшения одышки у больных ХОБЛ при использовании антихолинергических препаратов относят уменьшение динамической легочной гиперинфляции, «воздушной ловушки». Существуют АХП короткого действия - ипратропиум бромид и длительного действия - тиотропиум бромид.
Теофиллины. Теофиллин по химической структуре является 1,3-ди-метилксантином, близким к кофеину и теобромину. Фармакологические эффекты теофиллина являются следствием сложного, многокомпонентного и окончательно не раскрытого взаимодействия различных его биохимических механизмов. Считается, что наибольшее значение имеет способность теофиллина увеличивать уровень цАМФ и изменять содержание ионизированного кальция в клетке. Главной составляющей положительных эффектов теофиллинов у больных ХОБЛ является уменьшение одышки и повышение физической работоспособности. Положительное влияние теофиллина на систему дыхания осуществляется благодаря действию следующих механизмов:
– бронхолитическому,
– уменьшению феномена «воздушной ловушки»,
– улучшению работы дыхательных мышц и диафрагмы (положительное инотропное действие),
– повышению активности дыхательного центра (центральный эффект),
– увеличению дыхательной реакции на гипоксию,
– уменьшению периодов гипопноэ-апноэ в период сна.
Бензодиазепины. О влиянии бензодиазепинов на ощущение одышки известно давно [48]. Существуют указания на возможность применения бензодиазепинов с целью уменьшения одышки у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ - «розовых пыхтельщиков». Применение бензодиазепинов является оправданным у больных ХОБЛ, когда одышка сочетается с чувством депрессии и страха.
Блокада пульмональных рецепторов. Учитывая, что в механизмах развития одышки при патологических процессах в воздухоносных путях играет роль усиленная стимуляция со стороны ирритантных и J-рецепторов легких, это послужило основанием для применения местно-анестезирующих препаратов. С целью облегчения тягостного ощущения одышки обычно применяли аэрозоли лидокаина, который уменьшал афферентную импульсацию с легочных рецепторов. Этот эффект даже называли эффектом ингаляционного «убийцы (caines)«; одышки у пациентов с ХОБЛ.
Альмитрин бисмесилат. Альмитрин бисмесилат - препарат, рекомендуемый для лечения больных с тяжелой формой дыхательной недостаточности у пациентов ХОБЛ. Альмитрин является специфическим агонистом хеморецепторов периферических артерий и при гипоксемии потенцирует легочную вазоконстрикцию в зонах гиповентиляции альвеолярной ткани. Поэтому основным положительным механизмом альмитрина является существенное повышение вентиляционно-перфузионных отношений. Назначение альмитрина усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и способствует перераспределению тока крови в хорошо вентилируемые зоны. Другая сторона положительного эффекта заключается в повышении минутной легочной вентиляции за счет стимуляции хеморецепторов каротидных телец. Считаются оправданными рекомендации по применению препарата у больных с относительной умеренной гипоксемией (РаО<sub>2 </sub> - 56 - 65 мм рт.ст.) и при использовании пролонгированной оксигенотерапии у больных с гиперкапнией.
Опиоиды. В последние годы большое внимание уделяется клинической оценке ингаляционного использования опиоидов при паллиативной помощи больным с финальной стадией легочных заболеваний с целью уменьшения одышки. Есть данные об использовании фентанил цитрата с помощью небулайзеров у больных раком легкого. Указывается, что это довольно доступный и недорогой метод лечения, дающий существенное облегчение при одышке, особенно в терминальных стадиях заболевания [29, 44].
Пролонгированная оксигенотерапия. Прогрессирование ХОБЛ приводит к усилению одышки, нарастанию гипоксемии и гиперкапнии. В этих случаях является необходимым использование методов пролонгированной терапии кислородом. Показанием для подобного лечения служит снижение РаО<sub>2</sub> <55 мм рт.ст. или SaО<sub>2</sub> <88% в покое. Основной целью является достижение РаО<sub>2</sub> до уровня 60 - 65 мм рт.ст. или SaО<sub>2</sub> >90%. Аппаратура, используемая для этих целей, включает применение портативных концентраторов кислорода или баллонов с жидким кислородом [23]. Следует помнить, что у больных с выраженной дыхательной недостаточностью и глубокими нарушениями газообмена вдыхание кислорода может привести к снижению легочной вентиляции и повышению уровня углекислоты. Это так называемая кислород-индуцированная гиперкапния, возможность развития которой была подмечена еще в начале прошлого века. Наиболее популярной концепцией ее развития считают устранение гипоксического стимула при нарушенной регуляции дыхания по углекислоте. Отмечаются клинические проявления респираторного ацидоза (головная боль, сонливость, нарушение сознания, а в некоторых случаях развитие гиперкапнической комы, тремор и др.). Торможение вентиляции и периодическую задержку дыхания в этих случаях называли «кислородным апноэ». К средствам профилактики кислород-индуцированной гиперкапнии относят механическую поддержку дыхания и назначение медикаментов, стимулирующих дыхание. Существует предположение, что уменьшение одышки при оксигенотерапии также связано с охлаждающим эффектом потока кислорода на рецепторы кожи лица и слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
type: dkli00121
ЛЕГОЧНАЯ (ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) РЕАБИЛИТАЦИЯ
Легочная (пульмональная) реабилитация занимает одно из основных мест в управлении одышкой и ее значимость возрастает при прогрессировании хронических легочных заболеваний [51, 58].
Образовательные программы. Образовательные программы являются одной из главных составляющих легочной реабилитации у больных синдромом одышки и их практическая значимость несомненна. Причем достижение улучшения объективных клинических данных имеет вторичное значение. Польза от образовательных программ заключается в достижении максимально оптимального газообмена, увеличении возможности ежедневных физических нагрузок и обслуживании себя в быту. Программа трудотерапии помогает пациентам узнать применение новых способов в ежедневных нагрузках с целью ограничения расходования энергии, например трансформация рабочих зон. Образовательные программы тесно связаны с программами самопомощи (Self-management education) больных с одышкой при ХОБЛ и других заболеваниях [43, 45].
Нутритивная поддержка. Более калорийное, белковое питание может улучшить состояние дыхательной мускулатуры, респираторных функций и уменьшить одышку [59]. Некоторые пациенты, наоборот, связывают возникновение одышки с приемом пищи и считают необходимым принимать пищу в меньшем количестве .
Дыхательный тренинг ( Breathing Retraining ). Использование различных приемов дыхательного тренинга (дыхательной техники) способствует оптимизации дыхания и уменьшению субъективного восприятия одышки. К основным методам дыхательного тренинга относят дыхание через сжатые губы и диафрагмальное дыхание.
Выдох через сжатые губы ( Pursed Lip Breathing ). Больные с выраженной эмфиземой легких стараются делать выдох через сжатые губы, при котором создается внутриротовое давление около 5 см Н<sub>2</sub>О. Эмпирический выбор дыхания через сжатые губы обусловлен уменьшением ощущения одышки и облегчением переносимости физической нагрузки. Механизм уменьшения одышки объясняется уменьшением частоты дыхания и удлинением времени выдоха, повышением внутриальвеолярного давления на выдохе, улучшением внутрилегочного распределения воздуха, предотвращением коллапса мелких бронхов и уменьшением «воздушной ловушки».
Диафрагмальное дыхание. Методика диафрагмального дыхания преследует своей целью повышение эффективности дыхания. Этот метод позволяет уменьшить одышку. К предполагаемым механизмам относят уменьшение уровня бронхиальной обструкции и гиперинфляции, улучшение функции диафрагмы и вспомогательной респираторной мускулатуры. Важным фактором является устранение торакодиафрагмального асинхронизма и уменьшение работы дыхания.
Положение тела. Чрезвычайно давно врачи подметили, что больные с легочной недостаточностью принимают положение тела, при котором облегчается одышка. Считается, что положение с наклоном вперед с упором на предплечья редуцирует активность дыхательных мышц, положительно влияет на легочную вентиляцию, уменьшает гиперинфляцию.