Чтение онлайн

Таблица 7-15. Эмпирическая антибактериальная терапия НП [34]

НП

Вероятные возбудители

Рекомендуемые антибиотики

Ранняя (<= 5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

E. coli

K. pneumoniae

Enterobacter spp.

Proteus spp.

Serratia marcescens

Цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим),

или

ингибиторзащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам),

или

фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин),

или

карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)

Поздняя (> 5 дней) НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска

P. aeruginosa

K. pneumoniaeБЛРС(+)

Acinetobacter spp.

Метициллинрезистентный S. aureus

Цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим),

или

карбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем),

или

– лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат)

+

фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин),

или

амикацин

+

линезолид или ванкомицин

Традиционно рекомендуемая длительность антибактериальной терапии НП составляет 14 - 21 сут. Однако в последние годы были получены многочисленные свидетельства того, что можно сократить длительность терапии без ущерба для конечной эффективности лечения, что сопровождается (помимо очевидных экономических преимуществ) снижением частоты колонизации дыхательных путей P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. В связи с этим в настоящее время рекомендуется при эффективной эмпирической антибактериальной терапии сокращать ее длительность до 7 дней.

Клиническая оценка эффективности терапии базируется на динамике таких параметров, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, показатели со стороны других органов и систем. В большинстве случаев клиническое улучшение наблюдается в ближайшие 48 - 72 ч после начала терапии, и в течение этого периода обычно не следует менять стартовое лечение. Исключение составляют случаи, когда состояние пациента прогрессирующе ухудшается или получены результаты микробиологического исследования, требующие модификации антибактериальной терапии.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжелой НП, поскольку нередко отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными патогенами. Кроме того, у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний (например, ХОБЛ) рентгенологические изменения существенно отстают от клинического улучшения. Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются прогрессирование пневмонической инфильтрации с увеличением в ближайшие 48 ч ее первоначального размера более чем на 50%, очаги деструкции в легочной ткани (кавитация), наличие большого плеврального выпота.

Как уже говорилось, использование шкалы CPIS существенно помогает клинически оценить динамику состояния пациента с НП.

В общем виде тактика ведения больного с НП (или с подозрением на НП) представлена на рис. 7-5.

path: pictures/0705.png

Рис. 7-5. Тактика ведения пациента с подозрением на НП (включая ВАП) [34]

ПРОФИЛАКТИКА

Широкая распространенность НП (в особенности у хирургических больных, пациентов с тяжелой механической и термической травмой, при нарушениях сознания) в сочетании с увеличением сроков госпитализации и материальных затрат, а также наличие высокой атрибутивной летальности диктуют необходимость разработать и внедрить меры профилактики НП.

Если принять во внимание факторы риска и патогенез НП, становится очевидным, что профилактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, уменьшающих вероятность контаминации и инфицирования, а также усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента. Наиболее высокую степень обоснованности имеют следующие направления профилактики НП [49, 50].

Обучение персонала правилам ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию или питание через желудочный зонд, должно быть направлено на то, чтобы предупредить действие факторов, провоцирующих развитие пневмонии. Наиболее важно соблюдать угол наклона головного конца кровати (30 0; - 40 0;), периодически контролировать положение желудочного зонда, перистальтику и усвоение вводимой смеси, давление в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, обрабатывать кожные покровы.

Прерывание путей передачи инфекции:

– --использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;

– --ежедневная стерилизация небулайзеров;

– --смена увлажнителей при их контаминации;

– --своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;

– --использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.;

– --стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента; не рекомендуется замена контура у одного пациента чаще чем каждые 48 ч;

– --тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;

– --смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента.

Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом. Этому способствуют правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мыть руки перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необходимы выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений, например, с помощью мупироцина. Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОИТ по принципу «один пациент - одна сестра». Такая тактика особенно оправдана при инфекциях, вызванных полирезистентными бактериями (например, MRSA).

Ограничение использования лекарственных средств, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования. Риск инфицирования трахеобронхиального дерева микрофлорой ротоглотки и желудочно-кишечного тракта неизбежно увеличивается при угнетении сознания, подавлении кашлевого рефлекса, повышении рН желудка. Рациональное назначение гипнотиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значительно сокращает частоту развития НП за счет ограничения транслокации микрофлоры в дыхательные пути. Важным подспорьем этому служат использование современных вспомогательных режимов ИВЛ и ненаркотических анальгетиков, борьба с парезом кишечника. При профилактике развития стрессовых язв предпочтение следует отдавать Н₂-блокаторам и сукральфату, причем первые являются препаратами выбора.