Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
– --обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.
Для идентификации необходимо выделение возбудителя в культуре. Частота выявления Fusarium spp. при посеве крови больных с инвазивным фузариозом составляет 40 - 60%. Патоморфология инфекций, вызываемых гиалогифомицетами ( Fusarium, Acremonium, Scedosporium spp., S. brevicaulis и др.), в целом сходна, в тканях грибы в виде мицелия выявить трудно.
Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением гиалогифомицетов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. отличаются низкой чувствительностью ко всем применяемым в настоящее время антимикотикам, за исключением вориконазола. При локализованных и системных вариантах инфекции показано комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.
В случаях системного фузариоза применяют:
– --вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;
– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.
При системном сцедоспориозе (псевдоаллешериозе ) назначают:
– --вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
– --флуконазол по 800 - 1200 мг/сут;
– --итраконазол по 600 - 800 мг/сут.
При системном микозе, обусловленном S. prolificans, применяется липосомальный амфотерицин В по 5 мг/кг/сут и более.
При системном пециломикозе:
– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;
– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут;
– --итраконазол по 400 - 600 мг/сут (только для P. variotii).
При системном микозе, обусловленном S. brevicaulis :
– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;
– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.
При системном микозе, вызванном T. longibrachiatum :
– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;
– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут.
ПРОГНОЗ
Прогноз при гиалогифомикозах легких неблагоприятный. Например, при фузариозе у различных категорий пациентов летальность составляет 52 - 99% (при персистирующем агранулоцитозе или иммуносупрессии - до 100%), а медиана выживаемости - 13 - 32 дня.
type: dkli00163
ФЕОГИФОМИКОЗЫ
Возбудители - мицелиальные грибы Alternaria spp., Bipolaris spicifera, Clado phialophora bantiana, Exophiala dermatitidis и др. Отличительной особенностью данных грибов является наличие меланиноподобных пигментов в клеточной стенке, окрашивающих мицелий в темный цвет.
Инвазивные феогифомикозы обычно развиваются как внутрибольничная инфекция у иммуноскомпрометированных больных. Факторы риска - гранулоцитопения, длительная катетеризация сосудов, выраженная иммуносупрессия.
Наиболее распространенными клиническими вариантами феогифомикозов у иммуноскомпрометированных пациентов являются поражения легких, придаточных пазух носа, а также диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
– --КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - МРТ или КТ головного мозга;
– --микроскопия и посев мокроты, БАЛ, аспиратов придаточных пазух носа, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера, биоптатов из очагов поражения;
– --гистологическое исследование биоптатов из очагов поражения;
– --обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.
Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикоза при микологическом исследовании материала из очагов поражения.
ЛЕЧЕНИЕ
Комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение должно сочетаться с устранением факторов риска. Некоторые возбудители феогифомикозов, например B. spicifera, характеризуются низкой чувствительностью к амфотерицину В.
Выбор противогрибкового препарата:
– --вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
– --липосомальный амфотерицин В по 3 - 5 мг/кг/сут;
– --амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут;
– --итраконазол по 400 - 800 мг/сут.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
align: left
1.Аравийский Р.А., Климко Н.Н, Васильева Н.В. «Диагностика микозов». СПб, Издательский дом СПб МАПО, 2004.
align: left
2.Alexander B., Pfaller M. Contemporary Tools for the Diagnosis and Management of Invasive Mycosis. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: S15-27.
align: left
3.Anaissie E.J., McGinnis M.R., Pfaller M.A. (eds.) Clinical Mycology. Churchill Livingstone, 2003.
align: left
4.Ascioglu S., Rex J.H., De Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:7-14.
align: left
5.Benson C.A., Kaplan J.A., Masur H., Pau A., Holmes K. Treating Opportunistic Infections among HIV-infected Adults and Adolescents. Clin. Infect. Dis. 2005; 40: S131-235.
align: left
6.Bowden R.A., Ljungman P., Paya C.V. (eds.) Transplant Infections. Second edition. Lippincott, Williams and Wilkins, 2003.
align: left
7.Denning D., Kibbler C., Barnes R.A. British Society for Medical Mycology proposed standards of care for patients with invasive fungal infections. Lancet 2003; 3: 230-40.