Чтение онлайн

Данные физического обследования при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза заболевания, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Экспертами ВОЗ (GOLD) значение спирометрии в диагностике ХОБЛ подчеркивается в виде следующих ключевых положений:

– --Диагноз ХОБЛ базируется на данных о действии факторов риска и выявления не полностью обратимого ограничения воздушного потока, при наличии или отсутствии симптомов.

– --Пациенты с продуктивным хроническим кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.

– --Спирометрия является золотым стандартом в диагностике ХОБЛ и наблюдении за этими больными, так как показатели спирометрии лучше всего стандартизируются, воспроизводятся и являются наиболее объективными.

Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ₁), ОФВ₁/ФЖЕЛ. Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Критерии бронхиальной обструкции . Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Общепринятыми методами регистрации бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахометрия, проведенные во время форсированного экспираторного маневра. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ₁до уровня менее 80% от должных величин, а ОФВ₁ / ФЖЕЛ менее 70%. Обладая высокой степенью воспроизводимости, данные параметры позволяют документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем следить за состоянием бронхиальной проходимости и ее изменчивостью. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Одного обнаружения бронхиальной обструкции в процессе диагностики ХОБЛ недостаточно. Необходимо также определять наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы (челендж-тесты) с ингаляционными бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток - объем, главным образом на ОФВ₁. Параметры МСВ 75 - 25, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, так как сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ₁.

Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования. При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции - величина вариабельная, и у одного и того же больного может быть разной при обострении и ремиссии.

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

– --бета₂-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол - от 100 до 800 мкг; сальбутамол - от 200 до 800 мкг, тербуталин - от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

– -- антихолинергические препараты - в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз - 40 мкг, до максимально возможных доз - 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30 - 45 мин.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета₂-агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета₂-агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч).

Прирост ОФВ₁ более чем на 15% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ₁в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост <15%) не исключают увеличение ОФВ₁ на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с бета₂-агонистами примерно у ¹/₃ пациентов с ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ₁, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБЛ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии в условиях ежедневного самоконтроля как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции - перерастяжения) легких. С целью выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких.

Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (уменьшение площади альвеолярной поверхности, расширение воздушных пространств, деструкция эластического каркаса стенок альвеол, запустевание капиллярного русла межальвеолярных перегородок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани - повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление - объем.

Измерение диффузионной способности легких выполняется на 2-м этапе оценки легочной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы легких.

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких - DL СО и ее отношения к альвеолярному объему DL СО/V _a снижены, главным образом вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т.е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.