Чтение онлайн

Определение основных показателей центральной гемодинамики и измерение давления в легочной артерии методом допплерэхокардиографии

При признаках формирования легочного сердца и для подбора средств адекватного контроля легочной гипертензии

ЭКГ

+

Сомнологическое исследование

При признаках обструктивных нарушений дыхания, связанных со сном

Бронхологическое исследование (осмотр, лаваж, брашбиопсия, чрезбронхиальная биопсия)

Для уточнения характера воспаления (цитологическая характеристика) и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких

Иммунологическое исследование крови и бронхоальвеолярного содержимого

При неуправляемом прогрессировании инфекционных осложнений ХОБЛ. Для уточнения характера нарушения иммунорегуляторных функций и подбора иммунорегуляторных средств

Компьютерная томография легких

Для уточнения выраженности эмфиземы, для дифференциальной диагностики

Исследование диффузионной способности легких

Для уточнения характера вентиляционных расстройств (на уровне альвеолярнокапиллярной мембраны)

Коагулогическое исследование

При полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии

Исследование качества жизни

Для оценки степени адаптации больного

к заболеванию

При изучении анамнеза заболевания экспертами ВОЗ (GOLD) рекомендовано особое внимание уделять следующим моментам, имеющим диагностическое значение:

– --Воздействие факторов риска.

– --Указания на диагностируемую в прошлом астму, аллергию любой формы и локализации, синуситы и полипы носовых ходов, респираторные инфекции в детстве и другие респираторные заболевания.

– --Наследственная предрасположенность к ХОБЛ и другим легочным болезням.

– --Характер развития признаков заболевания.

– --Данные об обострениях или предшествующих госпитализациях в связи с респираторными болезнями.

– --Наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца или ревматические болезни, которые могут вести к снижению переносимости физической нагрузки.

– --Оценка адекватности проводимой терапии.

– --Влияние болезни на жизнь пациента: ограничение активности, нетрудоспособность и ее экономические последствия, влияние на взаимоотношения в семье, ощущения депрессии и беспокойства.

– --Общественная и семейная поддержка, доступная пациенту.

– --Возможности для ограничения действия факторов риска, особенно прекращение курения.

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12. Если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории «злостных курильщиков».

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет». Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженного на количество лет и деленного на 20.

path: pictures/08051.png

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Одышка - основной, наиболее яркий клинический признак ХОБЛ, приносящий максимальные неудобства больным. Для определения выраженности одышки, D.A. Мahler и соавт. (1984) предлагают использовать опросник, определяющий исходный индекс одышки (ИИО) и транзиторный индекс одышки (ТИО). ИИО основан на суммировании ответов на вопросы, характеризующие функциональные нарушения, связанные с наличием одышки, сложность деятельности, вызывающей одышку, степень усилий, вызывающих одышку. При этом выраженность каждого признака оценивается по пятибалльной шкале (от 4 до 0) с максимальным количеством баллов 12 (при наиболее выраженной одышке). ТИО дает возможность оценки изменения одышки в процессе наблюдения за больным. При подсчете ТИО учитывается сумма баллов при отклонении от показателей ИИО как в положительную (уменьшение признака, обозначаемое знаком +), так и в отрицательную (нарастание признака, обозначаемое знаком - ) сторону. Использование опросника позволяет учитывать все многообразие ощущений, суммированных в понятии «одышка», и измерять отклонения одышки от исходного уровня. Несколько проще оценка одышки по MRC-шкале одышки (табл. 8-12).

Таблица 8-12. MRS шкала одышки

Степень

Тяжесть

Описание

0

Нет

Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

1

Легкая

Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

2

Средняя

Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

3

Тяжелая

Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние

около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

4

Крайне тяжелая

Одышка не позволяет выходить из дому или появляется при одевании и раздевании

Результаты объективного исследования пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание , наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы . При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки (увеличение в переднезаднем направлении). В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции. Результаты объективного обследования не полностью отражают тяжесть заболевания, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как дискоординация дыхательных движений, центральный цианоз, также не характеризуют степень обструкции дыхательных путей.

При I стадии (легкая степень тяжести) ХОБЛ обычно не выявляется патология со стороны органов дыхания. У больных со II стадией (средней степени тяжести) заболевания при исследовании органов дыхания могут выслушиваться сухие хрипы или отмечается несколько ослабленное дыхание (признак эмфиземы), однако по этим симптомам бывает невозможно определить степень выраженности обструкции дыхательных путей. При утрате обратимого компонента обструкции доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физическом обследовании затруднительно. По мере прогрессирования заболевания наблюдаются сначала транзиторные, а затем и постоянные гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное сердце. Для больных с III - IV стадией ХОБЛ (тяжелой степени тяжести) характерны усугубление одышки, диффузный цианоз, признаки осложнений ХОБЛ, уменьшение массы тела. Большинство больных - заядлые курильщики, в анамнезе - частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года.