Чтение онлайн

Большие надежды возлагаются на новое поколение ингибиторов провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним как средств противовоспалительной терапии для длительного применения у больных ХОБЛ. Одним из таких препаратов является фенспирид. Фенспирид обладает многокомпонентным противовоспалительным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования простагландинов и лейкотриенов, а также уменьшению синтеза фактора некроза опухоли альфа. Наряду с этим он является антагонистом гистаминовых Н₁-рецепторов и альфа₁-адренорецепторов. Благодаря указанным свойствам фенспирид подавляет миграцию клеток эффекторов в зоны воспаления. Контролируемые исследования по длительному приему фенспирида у больных с разными вариантами бронхиальной обструкции показали высокую противовоспалительную эффективность препарата при отсутствии побочных эффектов в отличие от кортикостероидов. Отмечена также способность фенспирида потенцировать эффективность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ.

Другим перспективным противовоспалительным препаратом для лечения ХОБЛ является рофлумиласт. Рофлумиласт - ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ), избирательно действующий на ее изофермент IV. Изоферменты ФДЭ различным образом распределены в тканях и клетках организма, что позволяет осуществлять избирательное фармакологическое вмешательство. ФДЭ IV - изофермент, преобладающий в клетках воспаления. Исследование экспериментальных моделей на животных показало, что рофлумиласт обладает сильным противовоспалительным действием (на эозинофилы и нейтрофилы) в дыхательных путях. Результаты исследований фаз II и III у больных астмой показали, что введение рофлумиласта вызывает клинически значимое улучшение функции легких. В этих исследованиях, проведенных более чем на 2000 пациентов, которые принимали препарат один раз в день внутрь, выявлена его клиническая эффективность, а также высокая безопасность и хорошая переносимость. Такие же эффекты наблюдались в исследованиях, проведенных более чем на 1000 больных ХОБЛ. При этом клиническом показании были также продемонстрированы эффективность и хороший профиль безопасности препарата. Исследования этого препарата продолжаются.

Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов (ацетилцистеин, бромгексин). Несмотря на то, что у отдельных больных наблюдается улучшение после приема мукорегуляторных средств, эксперты ВОЗ относят это к категории D и не рекомендуют широкое использование этой категории препаратов. По-видимому, это связано с сильным мукорегулирующим действием средств базисной терапии ХОБЛ. В то же время ряд мукорегуляторных средств, благодаря полифункциональности своего действия, может быть полезными при ХОБЛ. Ацетилцистеин оказывает разжижающее на мокроту действие. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. При профилактическом применении ацетилцистеина отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим бронхитом и муковисцидозом. Защитный механизм ацетилцистеина основан на способности его реактивных сульфгидрильных групп связывать химические радикалы. Ацетилцистеин легко проникает внутрь клетки, деацетилируется до L-цистеина, из которого синтезируется внутриклеточный глютатион. Глютатион - высокореактивный трипептид, мощный антиоксидант, цитопротектор, улавливающий эндогенные и экзогенные свободные радикалы и токсины. Ацетилцистеин предупреждает истощение и способствует повышению синтеза внутриклеточного глютатиона, участвующего в окислительно-восстановительных процессах клеток, таким образом способствуя детоксикации. Ацетилцистеин в определенной мере нейтрализует оксидантное действие факторов риска, особенно курения. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо.

Противоинфекционная терапия. В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Их лечение будет рассмотрено в разделе «лечение обострений». Антибиотики не рекомендуется назначать профилактически. Одним из критериев качественной работы с больным ХОБЛ является ограничение в использовании антибиотиков. Большие перспективы в этом направлении определяются с помощью вакцинации. Экспертами ВОЗ рекомендована ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной (А). Идет накопление опыта по применению бактериальных вакцин. Российская федеральная программа по ХОБЛ на основании опыта российских исследователей рекомендует ежегодную профилактическую вакцинацию больных ХОБЛ при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально. Наилучшие результаты при этом достигаются при I - II степени тяжести

заболевания.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На 1-е место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются. Поскольку важнейшим механизмом формирования хронической гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, то и сейчас изучается возможность фармакологической коррекции этого показателя, что должно вести к повышению оксигенации артериальной крови. В настоящее время создан препарат, способный в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ. Это альмитрин бисмесилат. Альмитрин - специфический агонист периферических хеморецепторов. Его действие основано на влиянии на рецепторы каротидного узла. Под влиянием альмитрина происходит улучшение перфузионно-вентиляционных отношений, оптимизируется стереотип вентиляции. При этом не происходит повышения давления в легочной артерии. Исследования по оценке действия альмитрина установили дозозависимый эффект действия препарата и оптимальный диапазон дозировок (50 - 100 мг). Длительное использование альмитрина у 70 - 80% больных ХОБЛ ведет к увеличению оксигенации крови на 5 - 12 мм рт.ст. При этом при более выраженной гипоксемии наблюдаются больший прирост РаО₂ и снижение РаСО₂. Причины неэффективности альмитрина у 20 - 30% больных еще не выяснены, поэтому эффективность препарата трудно прогнозировать и она определяется по результатам применения альмитрина в течение 3 мес.

И все-таки, оксигенотерапия является наиболее эффективным методом устранения гипоксемии. Показаниями к систематической оксигенотерапии являются снижение РаО₂ в крови до 60 мм рт.ст., снижение SаO₂< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 ч/сут) малопоточной (2 - 5 л/мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы (более подробно лечение ДН см. в разделе 17).

При выраженном полицитемическом синдроме (Нb > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500 - 600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести (А). Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Особым разделом в лечении больных стабильной ХОБЛ является лечение больных с сопутствующими болезнями. Как же лечить больных ХОБЛ с сопутствующей патологией? Простое суммирование препаратов и методов для лечения соответствующих заболеваний может только усугубить состояние больных и породить «третьи» болезни - ятрогенные.

На основании литературных данных и личного опыта уже можно давать некоторые рекомендации по смещению акцентов в терапии этой микст-патологии (табл. 8-17).

Таблица 8-17. Рекомендации по изменению терапии больных ХОБЛ при наличии сопутствующих болезней

Болезни, сочетающиеся с ХОБЛ

Особенности терапии

ИБС, артериальная гипертензия

Ограничение блокаторов

Осторожность при использовании ингибиторов АПФ

Ограничение симпатомиметиков

Ограничение глюкокортикостероидов

Основные бронходилататоры – антихолинергетики, в том числе и пролонгированные (тиотропиум)

Бронхиальная астма

Обязательное применение антихолинергетиков (в том числе и длительного действия –

тиотропиум)

Комбинированная терапия ИГКС + бронходилататоры (фиксированные комбинации ИГКС + пролонгированные 2агонисты)

Возможность гибкого дозирования ИГКС в зависимости от вариабельности ПСВ

Вероятность снижения эффективности ГКС

Учитывать вероятность грибковой суперинфекции (побочное действие ИГКС)

При обострениях высока вероятность осложнения антибиотикотерапии (ограничивать беталактамы)

Пневмонии

Выбор антибиотика в соответствии со степенью нарушений бронхиальной обструкции

По мере усугубления бронхиальной обструкции нарастает вероятность инфицирования грамотрицательной флорой

Сочетание антибиотиков с ГКС (системными)

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Наращивание интенсивности терапии ХОБЛ (бронходилататоры + ГКС) не улучшает, а отягощает состояние больных

Ограничение теофиллинов

Ограничение глюкокортикостероидов

Диета

Возвышенное изголовье

Туберкулез легких

Ступенчатая терапия бронхиальной обструкции при туберкулезе легких существенно повышает эффективность лечения