Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Функциональные методы исследования, прежде всего спирометрия, являются главными методами диагностики таких обструктивных заболеваний легких, как бронхиальная астма и ХОБЛ. Несмотря на то, что эмфизема в большинстве случаев является неотъемлемой частью структурных изменений легких при ХОБЛ, метод спирометрии не имеет серьезного диагностического значения для изолированной оценки состояния респираторных бронхиол на первых стадиях болезни. Признаки бронхиальной обструкции появляются после того, как 1/3 легкого занята эмфиземой [47]. Даже при наличии диффузной эмфиземы и гигантских булл показатели бронхиальной проходимости могут быть близкими к нормальным величинам. При выраженной эмфиземе с формированием воздушных «ловушек» появляется характерная картина кривой «поток - объем» - так называемый симптом «зуба акулы» -
резкое снижение скорости экспираторного потока сразу после пика сменяется пологим участком кривой, отражающим экспираторный коллапс респираторных бронхиол (рис. 8-10). Более чувствительными являются методы исследования диффузионной способности легких и определения легочных объемов, которые были взяты за основу для разработки функциональных критериев эмфиземы легких, предложенных Американским торакальным обществом. Ими стали снижение коэффициента диффузии DL<sub>CO</sub> (менее 80% от должных величин) при одновременном снижении ОФВ<sub>1</sub> < 80% от должных величин и/или повышении остаточного объема легких (RV) более 120% [48]. Распределение эмфиземы имеет влияние на функциональные показатели. Преобладание верхнедолевой эмфиземы в большей степени определяет уменьшение диффузионной способности легких, в то время как нижнедолевая эмфизема, характерная для больных с дефицитом ААТ, сопровождается более значительным снижением ОФВ<sub>1</sub> при минимальном изменении DL<sub>CO</sub>.
path: pictures/0810.png
Рис. 8-10. Характерная кривая «поток - объем» у больного с эмфиземой легких.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при диагностике эмфиземы выявляет две характерные группы признаков: увеличение объема легких (уплощение и низкое расположение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков, увеличение ретростернального пространства, сужение сердечной тени) и признаки легочной деструкции (обеднение сосудистого рисунка, буллы) (рис. 8-11). При наличии обеих групп признаков чувствительность рентгенографии возрастает до 80%, но вероятность постановки диагноза зависит от тяжести болезни [49]. Увеличение объема и повышение воздушности легких являются важными рентгенологическими критериями в постановке диагноза эмфиземы, но не всегда наблюдаются на ранних стадиях болезни или, наоборот, присутствуют у пациентов с динамической гиперинфляцией без эмфиземы (например, при обострении бронхиальной астмы, бронхиолитах).
path: pictures/0811.png
Рис. 8-11. Рентгенограмма больного с эмфиземой легких.
В отличие от рентгенографии компьютерная томография (КТ) позволяет обнаружить эмфизему уже на первых этапах заболевания, четко выявляя локализацию, размеры и распространенность эмфизематозных зон.
КТ, особенно с высоким разрешением (КТВР), обладает гораздо более высокой чувствительностью в диагностике эмфиземы, превышающей 90%. Различные ткани, в зависимости от плотности, по-разному поглощают излучение, поэтому в настоящее время для каждой ткани и органа установлен физиологический коэффициент абсорбции (КА) по шкале Хаунсфилда (HU). Согласно этой шкале, КА воды принят за 0 HU; воздух, имеющий наименьшую плотность, за - 1000 HU. КА нормального легкого колеблется от - 500 до - 900 HU при средней плотности около - 740 HU [50]. Плотность нижележащих отделов легких в силу гравитационного фактора несколько выше по сравнению с вышележащими участками. Большинство исследований доказывает, что эмфизематозным изменениям легочной ткани в наибольшей степени соответствуют зоны легких с КА< - 950 HU
[51].
Для повышения точности количественной оценки эмфиземы легких методом КТ многие производители компьютерных томографов разработали программные продукты по автоматическому или полуавтоматическому анализу плотности легочной ткани (денситометрии). Программы определяют объем легочной ткани с заданными порогами поглощения, расцениваемые как эмфизема. Преимуществом программ денситометрии является исключение субъективного компонента, зависящего от квалификации, опыта и качества изображения. Объективная оценка эмфиземы позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лечебных учреждениях в процессе динамического наблюдения и при проведении научных исследований. В настоящее время КТ с программной денситометрией легочной ткани ряд исследователей рассматривают как «золотой стандарт» диагностики эмфиземы, однако данные денситометрии для оценки эмфиземы необходимо интерпретировать только в совокупности с визуальными признаками альвеолярной деструкции [52]. В последние годы разработаны методы микрокомпьютерной томографии, позволяющие при помощи особых оптических усилителей визуализировать тканевые структуры размером до 1 мкм. Таким образом, появилась возможность in vivo анализировать архитектуру ацинуса с разрешающей способностью, близкой к трансмиссионной электронной микроскопии. Первые исследования по оценке эмфиземы микрокомпьютерной томографией с трехмерной реконструкцией дистальных воздухоносных путей (виртуальной бронхоскопией) открывают перспективу дальнейшего совершенствования методов диагностики эмфиземы легких [53].
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Современные подходы к лечению эмфиземы легких делятся на консервативные и хирургические.
Поскольку в настоящее время эмфизема легких рассматривается как один из морфологических субстратов ХОБЛ, не существует изолированных консервативных методов лечения больных эмфиземой, за исключением случаев тяжелого дефицита альфа<sub>1</sub>-антитрипсина. Все терапевтические мероприятия проводятся в рамках программы ведения больных ХОБЛ и включают:
*уменьшение действия факторов риска (отказ от курения, прекращение работы в условиях запыленности, загазованности);
*лекарственную терапию;
*реабилитационные мероприятия;
*длительную кислородотерапию;
*неинвазивную вентиляцию легких.
Детальное освещение принципов консервативного лечения изложено в главе 8.1.
У больных с эмфиземой легких вследствие тяжелого дефицита альфа<sub>1</sub>-антитрипсина проводится внутривенная заместительная терапия очищенными лиофилизированными экстрактами ААТ из человеческой плазмы. Существуют строгие показания к назначению заместительной терапии [17].
1. Больные с фенотипами PiZZ, PiZnull, PiNullNull.
2. Клинически выраженная эмфизема.
3. Уровень ААТ в сыворотке ниже 11 мкмоль/л.
Только сочетание всех трех условий дает право врачу рекомендовать лечение препаратами ААТ.
Наряду с традиционными противопоказаниями для введения белковых экстрактов, не рекомендуется проведение заместительной терапии у больных, продолжающих курить.
Препараты ААТ вводятся внутривенно капельно один раз в неделю из расчета
60 мг/кг массы тела больного. Лечение проводится пожизненно.
Результаты метаанализа свидетельствуют о снижении скорости падения ОФВ<sub>1 </sub>в группе заместительной терапии на 23%, причем этот эффект наблюдается только у больных с показателями бронхиальной обструкции средней степени тяжести.
В случае ОФВ<sub>1</sub> ниже 30% и выше 65% от должных величин сдерживающий эффект заместительной терапии не доказан [54]. Позитивным следствием заместительной терапии, помимо торможения скорости нарастания бронхиальной обструкции, является снижение числа инфекционных обострений у больных с тяжелым дефицитом ААТ [55, 56].
Принципиально важным для больных с клинически выраженной эмфиземой легких является проведение реабилитационных мероприятий. Физические тренировки по специально разработанным программам улучшают качество жизни больных, повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают одышку [57].
Важно, что физические тренировки замедляют потерю мышечной массы, являющуюся серьезной проблемой у больных эмфиземой. В таких случаях эффект реабилитационных мероприятий оценивается «значительно выше, чем фармакологическое лечение» [58], несмотря на то, что показатели бронхиальной проходимости фактически не меняются.
Изучены факторы, влияющие на смертность при тяжелой эмфиземе легких у больных, получающих консервативное лечение [59]. К ним относятся:
1. Старший возраст.
2. Необходимость постоянного использования кислорода.
3. Низкий уровень гемоглобина.
4. Более высокий остаточный объем легких.
5. Низкая диффузионная способность легких.
6. Низкая толерантность к физическим нагрузкам.
7. Преобладание нижнедолевой эмфиземы.
8. Более высокий индекс массы тела.