Чтение онлайн

Обострения

Нет

1 или более в год

1 в течение любой недели

Однако в Российской Федерации, как было заявлено на совещании экспертов Российского респираторного общества (Заседание экспертов РРО, 2007, неопубликованные данные), классификация по степени тяжести будет сохранена, так как с ней связаны социальные, финансовые и организационно-медицинские обстоятельства.

Классификация БА по форме заболевания, причинному агенту болезни подвергается как признанию, так и критике. В нашей стране принято разделять астму на аллергическую (выявлены маркеры аллергии, имеется причинно-следственная связь) и неаллергическую (при наличии болезни аллергический фактор не найден, нет признаков аллергического процесса). Кроме того, выделяют профессиональную БА и аспириновую БА (непереносимость аспирина и других НПВП, часто сочетание с полипозом носа). Постнагрузочный бронхоспазм не является отдельной классификационной формой болезни, а представляет собой синдром как одно из проявлений БА.

Ряд пациентов с БА могут демонстрировать развитие необратимой бронхиальной обструкции. Это может быть связано с сопутствующей ХОБЛ [199], а также с ремоделированием стенки мелких бронхов, заключающемся в отложении коллагена, ангионеогенеза, гипертрофии гладкой мускулатуры и подслизистых желез [200]. Причины этого феномена до конца не ясны, видимо, лежат в генетической предрасположенности и в настоящее время интенсивно изучаются.

type: dkli00188

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Основной задачей терапии является установление длительного контроля над заболеванием, а не просто симптоматическое лечение. Рекомендации по лечению сконцентрированы вокруг 4 основных аспектов: 1) использование показателей функции внешнего дыхания как объективного отражения степени тяжести течения и мониторирования ответа на терапию; 2) идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующие обострение и поддерживающие воспаление дыхательных путей; 3) адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции, предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей; 4) достижение партнерских отношений между пациентом и врачом. Вопросы достижения партнерства и обучения больных представлены в разделе 18.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Фармакотерапия бронхиальной астмы подразделяется на два класса препаратов: препараты короткого действия для купирования симптомов, которые устраняют симптомы острой бронхоконстрикции, и препараты для длительного контроля заболевания, которые при регулярном применении улучшают контроль астмы в целом. Наиболее эффективными и часто используемыми короткодействующими препаратами для купирования симптомов являются агонисты бета-адренорецепторов, такие, как сальбутамол, фенотерол. Другими представителями этой группы являются антихолинергический препарат ипратропиума бромид и метилксантин теофиллин. Все эти препараты увеличивают просвет бронхов путем расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей. Наиболее эффективными и часто применяемыми препаратами для длительного контроля заболевания являются ИГКС, чей положительный эффект объясняется противовоспалительной активностью. Группа препаратов, контролирующих БА, включает антагонисты лейкотриеновых рецепторов и так называемые ингибиторы дегрануляции тучных клеток, такие как кромогликат или недокромил. Граница между препаратами для купирования симптомов и для контроля заболевания иногда не столь отчетливо выражена. Теофиллин обладает умеренным противовоспалительным действием, а будесонид, ингаляционный кортикостероид, вызывает умеренную бронходилатацию. Аналогичным образом два длительно действующих агониста бета-адренорецепторов (ДДБА), сальметерол и формотерол, эффективно улучшают контроль астмы при регулярном применении в комбинации с ИГКС. И, наконец, было показано, что терапия гуманизированными моноклональными анти-IgE-антителами эффективна при лечении тяжелой стероидозависимой БА.

Таблица 8-32. Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы

path: pictures/T0832.png

ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ

Наилучшим способом доставки селективных агонистов бета₂-адренорецепторов является ингаляция аэрозоля, так как это обеспечивает максимальное попадание препарата в дыхательные пути и минимальную системную абсорбцию. Уровень бронхиального дерева, на котором происходит депозиция ингалируемых аэрозолей, зависит от размера частиц, скорости ингаляции и геометрии дыхательных путей [201]. Даже при ингаляции частиц оптимального размера, диаметром 2 - 5 мкм, доставка препарата в дыхательные пути ниже уровня голосовых связок составляет только 20 - 40% дозы. Большая часть препарата откладывается во рту и глотке. Частицы диаметром менее 1 - 2 мкм остаются во взвешенном состоянии и выдыхаются.

Другим короткодействующим препаратом для купирования симптомов является ипратропиума бромид, антимускариновый препарат. Наилучшим способом доставки ипратропиума бромида также является ингаляции аэрозоля через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор. Антимускариновые препараты блокируют действие ацетилхолина, высвобождаемого из моторных ветвей блуждающего нерва, наиболее важными из которых являются эффекты, опосредованные M3-рецепторами в гладкой мускулатуре дыхательных путей и в подслизистых железах. Пик действия ипратропиума бромида приходится на 30 мин после ингаляции, длительность действия 4 - 6 ч. Несмотря на то что его бронходилатационный эффект при астме несколько ниже, чем у сальбутамола, добавление ипратропиума бромида к небулайзерной терапии сальбутамолом усиливает бронходилатацию при тяжелом приступе БА [202]. Внутривенное введение теофиллина, ранее являвшееся основой терапии острой бронхоконстрикции, практически полностью вытеснено аэрозольной терапией бета₂-агонистами, иногда в комбинации с ипратропиумом.

ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

К длительно действующим селективным бета₂-агонистам (продолжительность действия >12 ч) относятся сальметерол и формотерол. Действие сальметерола начинается слишком медленно для того, чтобы этот препарат мог применяться для быстрого купирования симптомов, тогда как формотерол обладает быстрым началом действия, сравнимым с сальбутамолом. Наилучшим способом применения этих препаратов является их назначение в комбинации с ИГКС. В такой комбинации они обеспечивают дальнейшее улучшение контроля астмы. ДДБА рекомендуются к применению только в комбинации с ИГКС, но не в качестве монотерапии БА.

БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Наиболее эффективными и наиболее часто применяемыми препаратами для контроля заболевания являются ИГКС (например, беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамсинолон) [203]. ГКС подавляют продукцию провоспалительных цитокинов и могут стимулировать продукцию противовоспалительных протеинов [204]. Они не обладают прямым расслабляющим действием на гладкую мускулатуру, но снижают бронхиальную гиперреактивность и уменьшают частоту обострений астмы, судя по всему, благодаря их широкому спектру противовоспалительного действия. Это действие наиболее ярко проявляется в подавлении лимфоцитарно-эозинофильного воспаления слизистой дыхательных путей при БА. Как и у других видов терапии БА, самый высокий терапевтический индекс наблюдается при ингаляционном назначении данных препаратов. При регулярном применении ИГКС улучшают все индексы контроля астмы: степень тяжести симптомов, частоту использования ингаляционных бета₂-агонистов для купирования симптомов, ночные пробуждения, ОФВ₁ и ПСВ, бронхиальную гиперреактивность, частоту обострений и качество жизни [205]. Из-за своей эффективности и безопасности ИГКС рекомендуются всем пациентам с БА, нуждающимся в более активной терапии, чем эпизодические ингаляции бета₂-агонистов для купирования симптомов [206]. Пероральные и парентеральные ГКС также эффективны, но их применяют для лечения пациентов, нуждающихся в ургентной терапии, или пациентов с наличием тяжелых персистирующих или рецидивирующих симптомов, несмотря на терапию ИГКС.

Ингаляционное назначение ГКС сводит к минимуму риск системных побочных эффектов, но не исключает их полностью. Ежедневное применение будесонида в дозе 1000 мкг эквивалентно 35 - 50 мг перорального преднизолона в день в отношении контроля БА, но по своим системным эффектам - менее 10 мг/день [207].

У детей особым поводом для беспокойства при проведении терапии ИГКС является замедление роста, но этот эффект выражен незначительно, является кратковременным и не связан с изменением окончательного роста во взрослом состоянии по сравнению с ожидаемым или ростом родных братьев и сестер, не страдающих БА [208, 209].

Два препарата - блокаторы цистенил-лейкотриенов: зафирлукаст и монтелукаст - в настоящее время широко применяются при БА как препараты для длительного контроля заболевания. Оба препарата уменьшают выраженность симптомов, просвет бронхов, снижают бронхиальную гиперреактивность и воспаление дыхательных путей; уменьшают частоту обострений БА, тем не менее они уступают по эффективности низким дозам ИГКС [210, 211]. Препараты применяются перорально, что позволяет избежать возможных проблем с нежеланием пациентов проводить ингаляционную терапию или с техникой ингаляций. Они также эффективны при аллергическом рините и, таким образом, могут применяться у пациентов с легким аллергическим ринитом и легкой атопической астмой. Антилейкотриеновые препараты обладают, судя по всему, малой токсичностью. Случаи синдрома Churg - Strauss у очень небольшого числа пациентов оказались совпадением, так как анализ историй болезни этих пациентов показал, что во всех рассматриваемых случаях возникновение васкулита связано с отменой терапии системными ГКС, что, в свою очередь, привело к манифестации легочного васкулита, который ранее расценивался как вариант течения БА. Как полагают, синдром маскировался приемом преднизолона и выявлялся в результате снижения дозы преднизолона после начала терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов [212].

Эффективность и безопасность ИГКС, разработка антилейкотриеновых препаратов привели к вытеснению кромогликата и недокромила из общепринятой терапии. Что касается теофиллина, то у него есть большое преимущество - он недорог, поэтому продолжает применяться в небогатых странах. Однако его применение пересматривается в странах с высоким уровнем жизни, поскольку было выявлено, что он облегчает симптомы и обладает противовоспалительными эффектами даже при применении в низких дозах, при которых риск токсических эффектов невелик. Новый механизм действия, приписываемый теофиллину, - это индукция активности гистондеацетилазы, что приводит к усилению действия ГКС [213]. Этим может объясняться его эффективность при назначении в комбинации с ИГКС [214].