Чтение онлайн

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование является важной частью процесса установления диагноза и мониторирования состояния и в то же время может не выявлять никаких патологических изменений. Если бронхиальная обструкция значима, то возможны внешние признаки гиперинфляции, вовлечения дополнительной мускулатуры в акт дыхания, при перкуссии - «коробочный» звук, при аускультации - масса сухих разнокалиберных хрипов, которые при нарастании тяжести состояния могут уменьшаться вплоть до полного отсутствия при астматическом статусе (слишком низкая скорость воздушного потока не создает аускультативные феномены; при этом также резко ослабевают и дыхательные шумы). В состоянии полной ремиссии физикальные изменения могут полностью отсутствовать. В большинстве случаев при неполностью контролируемой астме выслушиваются сухие хрипы. При отсутствии таковых необходимо попросить пациента сделать форсированный выдох, при котором могут появляться хрипы, не слышные при обычном дыхании. Обнаружение полипов в носу, постназальный затек, констатация ожирения могут дать дополнительную диагностическую информацию.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика бронхиальной астмы заключается в выявлении обратимой бронхиальной обструкции и признаков гиперреактивности бронхов. Рентгенологическое исследование может выявить признаки гиперинфляции при тяжелой обструкции, но может и не показать никаких патологических изменений. Исследование уровня IgЕ сыворотки крови, накожное аллергологическое тестирование, выявление эозинофилии в крови и мокроте могут свидетельствовать об атопии, но не являются диагностическим маркером БА. Проводятся попытки ввести в практику исследование индуцированной мокроты с определением в ней клеточных элементов (эозинофилы) и медиаторов воспаления (эозинофильный катионный пептид, другие цитокины) [192, 193], однако в практической деятельности эти тесты не несут ощутимой пользы.

Менее инвазивным, а потому более легко выполняемым является исследование веществ в выдыхаемом воздухе, в частности оксида азота (NO). Уровень NO более 16 ppb характерен для бронхиальной астмы и обладает высокой чувствительностью и специфичностью [194]. В то же время NO крайне чувствителен к терапии ГКС, и даже небольшие дозы ИГКС, не приводящие к контролю заболевания, могут нормализовать уровень NO [195], в связи с чем NO мало пригоден для мониторирования заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Во многих случаях диагностика бронхиальной астмы не представляет затруднений. Однако в практической деятельности врач нередко охотно устанавливает диагноз БА при любом свойственном ей симптоме (сухие хрипы, одышка, ночной кашель), а с другой стороны - может длительное время рассматривать больного БА как страдающего бронхитом, что ведет к слишком поздней диагностике болезни и позднему назначению лечения.

В настоящее время в дифференциально-диагностическом списке можно насчитать около 60 заболеваний и состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз [196]. На практике обычно проводится дифференциальная диагностика с немногими, самыми распространенными заболеваниями, сопровождающимися сходной клинической картиной:

– --хронический риносинусит;

– --гастроэзофагеальный рефлюкс;

– --повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;

– --муковисцидоз;

– --бронхолегочная дисплазия;

– --туберкулез;

– --пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;

– --аспирация инородного тела;

– --синдром первичной цилиарной дискинезии;

– --иммунодефицит;

– --врожденный порок сердца;

– --гипервентиляционный синдром и панические атаки.

Обструктивный синдром у курящего 50-летнего человека, никогда не страдавшего аллергическими болезнями, укажет на возможную ХОБЛ; стридорозное дыхание и характерная кривая при исследовании функции легких, указывающая на внелегочную обструкцию, заставят искать препятствие току воздуха на уровне трахеи или гортани. Ночной кашель может быть проявлением постназального затека и/или гастроэзофагеального рефлюкса. Одышка может быть проявлением застойной сердечной недостаточности, а чувство нехватки воздуха, тяжести в груди при отсутствии объективных признаков соматической патологии заставит врача заподозрить гипервентиляционный синдром. Высокое содержание IgЕ в сыворотке крови, высокая эозинофилия крови и мокроты требуют проведения дифференциальной диагностики с грибковым поражением легких и некоторыми васкулитами. Респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте, указание на воздействие токсических газов, наличие системного заболевания позволяют заподозрить бронхиолит. Рецидивирующее гнойное воспаление в сочетании с обструктивным синдромом может быть признаком муковисцидоза (у молодых пациентов) или бронхоэктатической болезни. Рентгенологические изменения, нехарактерные для БА, должны заставить рассматривать клиническую картину как синдром при другой патологии. Следует подчеркнуть, что в пожилом возрасте БА редко дебютирует, что вынуждает искать другие причины астмоподобных симптомов (например, патология верхних дыхательных путей, ГЭРБ, прием ингибиторов АПФ, застойная сердечная недостаточность).

type: dkli00187

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Современная классификация БА, приведенная ниже, касается в первую очередь степени тяжести заболевания [197].

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Обострения кратковременные

Ночные симптомы <= 2 раз в месяц

– -- ОФВ₁ или ПСВ >= 80% от должных

– -- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ < 20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы > 2 раз в месяц

– -- ОФВ₁ или ПСВ >= 80% от должных

– -- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ < 20 - 30%

Среднетяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы > 1 раза в неделю

Ежедневное использование ингаляционных бета₂-агонистов короткого действия

– -- ОФВ₁ или ПСВ 60 - 80% от должных

– -- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ > 30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Частые обострения

Частые ночные симптомы бронхиальной астмы

Ограничение физической активности

– -- ОФВ₁ или ПСВ <=60% от должных

– -- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ > 30%

В то же время в последнем пересмотре Глобальной стратегии лечения и профилактики БА [198] введено понятие контроля болезни. Считается, что понятие контроля является более прогрессивным классификационным признаком, чем степень тяжести. Ниже приводится классификация БА по степени контроля (табл. 8-31).

Таблица 8-31

Характеристики

Контролируемая БА (все перечисленное)

Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 нед)

Неконтролируемая БА

Дневные симптомы

Нет (<= 2 в неделю)

> 2 в неделю

Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели

Ограничение активности

Нет (<= 2 в неделю)

Есть – любой выраженности

Ночные симптомы/пробуждения

Нет

Есть – любой выраженности

Потребность в препаратах неотложной помощи

Нет (<= 2 в неделю)

> 2 в неделю

Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ 1)

Норма

< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен)