Чтение онлайн

Вместе с тем заниженные показатели заболеваемости БА связаны не только с гиподиагностикой ее легких форм, с которыми больные часто не обращаются к врачу. Экспертная оценка амбулаторных карт больных БА, выявленных в ходе исследования, показала, что 29% из них систематически наблюдались у врачей, но по поводу различных вариантов бронхита, главным образом хронического обструктивного, или ХОБЛ [25]. Близкие результаты получены и другими авторами [36]. Причинами ошибочной диагностики (в том числе гиподиагностики) являются недооценка анамнеза, переоценка значимости «классического» приступа удушья в качестве основного критерия БА, недостаточное использование в повседневной практике методов оценки обратимости бронхиальной обструкции (пробы с бронхолитиком, определения суточной вариабельности ПСВ с помощью пикфлоуметрии) и, наконец, недостаточное аллергологическое обследование. В связи с этим одной из важных мер, направленных на профилактику тяжелых форм БА и своевременность назначаемой терапии, является совершенствование диагностики болезни в ее ранних стадиях.

Касаясь возрастных аспектов эпидемиологии БА среди взрослого населения, следует отметить, что большинство исследований ограничивается молодым возрастом (до 44 лет), поскольку специфичность вопросников в старшей возрастной группе снижается в связи с нарастанием частоты ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний [25, 36, 37]. Поэтому неудивительно, что распространенность БА среди пожилых и лиц старческого возраста остается наименее изученной проблемой. При клиническом обследовании пожилых пациентов БА также часто не диагностируется, так как врачи нередко предпочитают «возрастно-обусловленные» заболевания, такие как ХОБЛ [38], что связано с неоправданно широко распространенными представлениями о низкой частоте астмы у пожилых и ее гиподиагностикой [37, 39]. Вместе с тем те немногочисленные исследования, которые имеются, свидетельствуют об обратном. Так, в двух исследованиях, проведенных в разных городах США [37, 40], среди лиц пожилого возраста (5201 и 1223 чел.) БА была выявлена в 6 - 9%. Одна треть больных на момент исследования регулярно пользовалась бронхолитиками, 14% - ингаляционными и 10% - пероральными ГКС. Аналогичные результаты получены среди французских пенсионеров: частота когда-либо диагностированной БА в случайной выборке из 3777 человек старше 65 лет составила 6,1%, из которых 40,3% имели признаки текущей астмы [41]. Авторы проведенных исследований подчеркивают, что БA у пожилых и стариков имеет истоки не только в молодом возрасте, но нередки случаи, когда она дебютирует и после 60 лет [42, 43]. При характеристике БА у пожилых и при поздно возникшей астме отмечается, что для нее присущи те же маркерные признаки, что и у больных молодого возраста: обратимость бронхиальной обструкции в пробе с бронхолитиками, вариабельность суточной ПСВ при пикфлоуметрии, бронхиальная гиперреактивность по результатам ингаляционного теста с гистамином или метахолином [37, 38]. Вопреки распространенному мнению, в ряде работ показано, что аллергия по данным prick-теста и определения специфических IgE встречается у пожилых больных БА в 29 - 72% [44, 45].

С приведенными данными хорошо согласуются результаты отечественных эпидемиологических исследований. Так, в московской популяции БА после 45 лет встречалась в 1,5 раза чаще, чем в молодом возрасте. Среди мужчин распространенность БА была максимальной в возрасте 45 лет - 54 года (8,9%), а среди женщин -

в возрасте 55 лет - 64 года (8,2%) [29]. В Санкт-Петербурге наибольшая частота астмы среди женщин (11,1%) зафиксирована в возрасте 45 лет - 59 года, а у мужчин старше 25 лет - среди лиц старше 60 лет (4,2%). В целом же БА несколько чаще болеют женщины, особенно это заметно в старших возрастных группах [25, 30].

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АЛЛЕРГИЯ

В связи с этиологически значимой ролью аллергенов в развитии БА важное место в эпидемиологических исследованиях занимает оценка аллергологического статуса обследуемых лиц. Показано, что 61,1 - 90,5% больных БА в различных популяциях имеют положительный prick-тест или повышенный уровень сывороточных специфических IgE [46] в сравнении с распространенностью сенсибилизации в общей популяции в пределах 16 - 45% [17]. В России, согласно эпидемиологическим исследованиям, получены близкие показатели: распространенность атопии по результатам prick-тестов в общей популяции подростков составила 35,7%, тогда как среди детей, больных БА, аллергия имела место в 91,3%, а у взрослых больных атопический вариант БА диагностирован в 68,3 - 72,8% случаев [27, 30, 47].

Удельный вес тех или иных причинно-значимых аллергенов в разных регионах значительно колеблется. Тем не менее в большинстве обследованных популяций преобладающими этиологическими факторами атопической БА являются аллергены клещей домашней пыли, тараканов, плесневых грибов, пыльцы растений, эпидермальные аллергены. Широкое распространение клещей домашней пыли и их выраженные аллергенные свойства обусловливают высокую частоту клещевой сенсибилизации, которая отмечается у 5 - 30% населения [17, 48], в связи с чем эксперты ВОЗ рассматривают эту проблему как глобальную [49]. Среди больных атопической БА сенсибилизация к дерматофагоидным клещам в разных популяциях колеблется от 35 до 86% [43,50]. По данным отечественных авторов, частота клещевой аллергии при БА составляет 46 - 76% у детей и 53 - 84% у взрослых [27, 51 - 53].

Высокая частота клещевой аллергии в России не случайна. Акарологические исследования, проведенные в Москве, Санкт-Петербурге, Иркутске, Владивостоке, показали, что в абсолютном большинстве квартир больных БА обнаруживаются в большом количестве пироглифидные клещи, среди которых доминируют Dermatofagoides pteronissinus и Dermatofagoides farinae [36, 54, 55]. Между численностью клещей и концентрацией их аллергенов в пыли имеется высокая корреляция. В половине московских квартир концентрация аллергена составила от 2 до

10 мкг/г пыли, а в 14% превысила 10 мкг, что соответствует результатам, полученным в других странах [56]. В то же время известна связь между уровнем экспозиции аллергена, развитием БА и степенью ее тяжести [57]. При содержании в домашней пыли аллергена Der p I выше 10 мкг у 50% детей отмечается сенсибилизация, а к 11-летнему возрасту БА развивается почти в 5 раз чаще, чем в контрольной группе [58].

И, наоборот, уменьшение концентрации аллергенов клещей значительно снижает клинические проявления БА и бронхиальной гиперреактивности [59, 60].

Другими причинно-значимыми для БА и широко распространенными внутрижилищными сенсибилизаторами являются аллергены домашних животных, главным образом кошки и собаки. Частота аллергии к этим животным при БА варьирует в пределах 5 - 37% для собак и 15 - 67% для кошек [50, 53, 61, 62], достигая наибольших значений в некоторых штатах США и в Скандинавии [59], где эпидермальная аллергия является ведущей. В России эпидермальная аллергия при БА также является достаточно распространенной и колеблется в пределах 22 - 58% в зависимости от региона, возраста пациентов, методов диагностики [27, 30, 51 - 53]. Отличительными особенностями аллергена кошек являются их длительная персистенция и чрезвычайно широкая распространенность. Показано, что даже после удаления животного из квартиры аллерген Fel d I определяется в ее воздушной среде от нескольких месяцев до 5 лет [63]. Вместе с тем около половины лиц, имеющих гиперчувствительность к аллергену кошек, никогда не держали их в своих квартирах, что указывает на возможность сенсибилизации вне собственного дома [64]. И действительно, достаточно высокие уровни Fel d I определяются в различных общественных заведениях, в том числе и там, где кошки не живут: яслях, детских садах, школах, торговых центрах, кинотеатрах и даже в лечебных учреждениях [62, 65]. Доказано, что аллергены кошек и собак могут переноситься на одежде [59]. Особое внимание обращается на школы, где нередко содержание аллергена кошек сопоставимо с таковым в квартирах школьников или учителей, имеющих этих животных дома. В результате кошачьи аллергены в школах могут играть роль триггера для детей, больных астмой [59, 65].

Среди причин внутрижилищной аллергии при БА немаловажная роль отводится антигенам таракана.

Для многих стран, в том числе и России, бытовая инсектная аллергия становится в последние годы актуальной проблемой в связи с высокой степенью заселения жилых и общественных помещений тараканами [66 - 68]. Наиболее распространенными видами являются американский ( Periplaneta Americana) и обитающий преимущественно в Европе немецкий ( Blatella Germanica) тараканы. Показана высокая связь между численностью больных БА с сенсибилизацией к аллергенам таракана и уровнем их содержания в домашней пыли [67]. Частота сенсибилизации к аллергенам тараканов у больных БА колеблется в популяциях разных стран в пределах 11 - 84% [68 - 71]. В России среди больных БА аллергия к таракану определяется в 19 - 63,7% [27, 66, 72, 73].

Аллергены плесневых грибов, широко распространенных в природе, относятся одновременно к группе внутрижилищных и внешних причинных факторов БА, что обусловлено высоким содержанием микромицетов как в атмосферном воздухе, так и внутренней среде помещений [57, 65, 74, 75]. Наибольшее количество спор плесневых грибов обнаруживается в сырых, плохо проветриваемых помещениях, что сопровождается прямой коррелятивной связью между частотой аллергии и величиной микогенной загрязненности жилья [69]. Несмотря на то, что способностью индуцировать IgE-зависимый ответ обладают антигены нескольких десятков видов грибов, наибольшее значение в этиологии БА имеют Alternaria, Cladosporium, Aspergi l lus, Penicillium, Rhyzopus, Mucor, удельный вес которых в структуре грибковой сенсибилизации в разных климато-географических зонах может меняться. Так, например, в США, Франции, Италии наибольшее значение имеет Alternaria [76], в Северной Европе - Cladosporium [77]. В России у больных БА преобладает аллергия к Aspergillus, Penicillium, Cladosporium , Alternaria [27, 52, 53, 74, 78]. В целом же частота грибковой сенсибилизации у больных БА по результатам кожного тестирования и определения специфических IgE колеблется от 5 до 60% [27, 39, 50, 52, 69, 78, 79].

Помимо грибковых, к внешним сенсибилизирующим факторам относятся пыльцевые аллергены. Распространенность и этиология пыльцевой аллергии характеризуется значительными региональными особенностями, что связано с климато-географическими условиями, видовым составом растений, календарем их цветения, аллергенностью пыльцы. Так, в США, южных областях некоторых европейских стран и России основным аллергеном является пыльца амброзии [80]. В большинстве стран Европы и центральных районах Европейской части нашей страны наиболее распространенными являются аллергены пыльцы луговых трав, в меньшей степени деревьев и сорняков [55, 81, 82]. В Восточной Сибири, в отличие от центрально-европейских регионов, больший удельный вес занимают пыльца березы и полыни [83].