Чтение онлайн

РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ

Вентиляционная функция новорожденного больного МВ не изменена. Первые выявляемые функциональные изменения - увеличение сопротивления дыхательных путей, преимущественно в дистальных отделах бронхов, признаки «воздушных ловушек» [73]. Когда больные достигают возраста, позволяющего провести спирометрию и бодиплетизмографию (5 - 6 лет), можно определить обструктивные изменения и гиперинфляцию легких, которые усиливаются при прогрессировании заболевания [74]. Измерение объемов легких методом разведения газов и методом бодиплетизмографии позволяет выявить наличие «воздушных ловушек». При этом объем невентилируемого пространства коррелирует с тяжестью обструкции [75]. Значительное увеличение остаточного объема легких приводит к снижению жизненной емкости легких и ее доли в структуре общей емкости легких. У больных с тяжелой обструкцией (ОФВ₁ менее 40% от должного) определяется снижение диффузионной способности легких [76]. Показатели вентиляционной функции легких коррелируют с возрастом и весо-ростовыми характеристиками пациентов [77, 78]. Вентиляционные нарушения и следующий за ними вентиляционно-перфузионный дисбаланс приводят к развитию гипоксемии и компенсаторной тахикардии.

При проведении ЭхоКГ и допплер-КГ у взрослых больных МВ значения эхокардиографических параметров в большинстве случаев остаются в пределах нормы. Однако у больных с тяжелой обструкцией (ОФВ₁ менее 30% от должного) могут быть выявлены повышение давления в малом круге кровообращения, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ [76].

МИКРОБИОЛОГИЯ

Микробиологический анализ мокроты крайне важен для постановки диагноза, для определения прогноза течения болезни и прицельного назначения антибактериальной терапии.

«Микробный пейзаж» при МВ достаточно характерен. В раннем детском возрасте доминирует золотистый стафилококк ( Staphylococcus aureus) и гемофильная палочка ( Haemophilus influenzae), затем присоединяется синегнойная палочка ( Pseudomonas aeruginosa). Дыхательные пути взрослых больных МВ значительно чаще, чем в детской клинике, инфицированы синегнойной палочкой [79, 80] и другими мультирезистентными грамотрицательнами бактериями. Присоединение синегнойной инфекции может иметь различные последствия для больного - от бессимптомного носительства до значительного ухудшения течения заболевания с выраженной активизацией воспалительного процесса и ухудшением функциональных показателей. Хроническое инфицирование мукоидным штаммом синегнойной палочки является характерной чертой течения МВ подростков и взрослых [81]. Частота выявления синегнойной палочки среди всех возрастных групп при МВ составляет, по данным различных авторов, 50 - 60%. В группе пациентов старше 20 лет этот показатель возрастает до 81% [82 - 84]. Регистр США показал, что у ¹/₃ больных в возрасте 2 - 5 лет и у 82% в возрасте 26 - 30 лет в бронхиальном секрете обнаруживается синегнойная палочка [85]. Хронической синегнойной инфекции предшествуют месяцы и даже годы интермиттирующей или низкой степени колонизации. Повышение уровня специфических антител может отражать антигенную нагрузку из-за пролиферативного роста микроколоний синегнойной палочки. Эрадикация синегнойной инфекции возможна только на стадии ранней колонизации; Ps е udomonas aeruginosa обладает гипермутабельностью, которая улучшает ее адаптацию к бронхиальному секрету, облегчает хронизацию процесса, способствует ранней трансформации гладкой формы в мукоидную высокорезистентную форму. Все это диктует необходимость прервать процесс на стадии начальной колонизации. Клинические исследования по влиянию агрессивной антибиотикотерапии при инфицировании P . aeruginosa, начатые в 1980-х годах, показали, что активная антибактериальная терапия может блокировать или, по крайней мере, замедлить переход от ранней колонизации к хронической инфекции [86]. Она ведет к значительному уменьшению частоты высеваемости P . aeruginosa у больных МВ, большая часть которых длительное время может оставаться свободной от синегнойной инфекции. Есть данные об эффективности макролидов по снижению способности P . aeruginosa продуцировать альгинат [87].

В течение последних лет во всем мире растет число больных, инфицированных неферментирующими грамотрицательнами бактериями - Burkholderia cepacia , Stentrophomonas maltofilia и Alcaligenes xylosoxidans, характеризующимися множественной резистентностью к антибактериальным препаратам [88].

ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Затемнения при рентгенографии придаточных пазух носа определяются почти у всех больных МВ [89, 90]. При этом клинические проявления синуситов отмечены у 10% детей и 24% взрослых пациентов [91]. Полипоз носа развивается у 15 - 20% больных преимущественно в подростковом возрасте [92].

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Поджелудочная железа

Клиническим проявлением кистозного фиброза поджелудочной железы является экзокринная недостаточность, которая имеет место у 95% больных МВ и проявляется в нарушении ассимиляции жира, стеаторее и отставании в физическом развитии. Нарушение стула встречается уже с первых дней жизни у 47%, а к году - у 76% больных МВ. Для пациентов, не получающих соответствующего лечения, характерен вторичный дефицит жирорастворимых витаминов - А, Е, D и К. В старшем возрасте в результате вовлечения в патологический процесс бета-клеток островков Лангерганса примерно у пятой части больных развивается инсулинозависимый сахарный диабет [93].

Кишечник

Нарушение транспорта натрия, хлора и воды в тонком кишечнике сопровождается закупоркой дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием и развитием мекониального илеуса у 15% больных новорожденных. За редким исключением, картина мекониального илеуса свидетельствует о МВ. В более позднем возрасте у 20% больных МВ возможна обструкция просвета кишечника на уровне илеоцекального угла клейким секретом слизистой и каловыми массами, формированием «эквивалента мекониального илеуса» или синдромом дистальной интестинальной обструкции [94]. Другой причиной интестинальной обструкции у больных МВ может служить инвагинация тонкой кишки.

Выпадение прямой кишки отмечено у 25% больных, как правило, в возрасте 1 - 2 лет. У детей старше 5 лет ректальный пролапс встречается значительно реже [95].

Печень и желчевыводящие пути

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при МВ. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных МВ, а у 5% больных больных развивается билиарный цирроз печени с синдромом портальной гипертензии [21]. В 2% случаев печеночная недостаточность становится причиной смерти больного. Желчнокаменная болезнь отмечается у 10 - 30% больных, причем частота холелитиаза не зависит от пола, но нарастает с увеличением возраста пациентов [96, 97].

Потовые железы

Экскрет потовых желез при МВ характеризуется повышенной концентрацией натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Это связано с нарушением реабсорбции ионов хлора и натрия в потовыводящих протоках. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Повышение концентрации натрия и хлора лежит в основе потовой пробы - основного лабораторного теста для диагностики МВ. В условиях жаркого климата, при гипертермии и при избыточной физической нагрузке потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, гипохлоремическому алкалозу и подверженности тепловому удару [98].

Репродуктивная система

Почти у всех мужчин (97%), больных МВ, развивается обструктивная азооспермия, вызванная обструкцией, атрофией или атрезией семявыносящих протоков. При этом сперматогенез не нарушен, что позволяет решить проблему бесплодия при помощи экстракорпорального оплодотворения [99].

Репродуктивная система женщин, больных МВ, не изменена. Возможно снижение детородной функции в связи с вторичной аменореей, вызванной истощением больных. Наиболее частой причиной снижения фертильности у больных с нормальным овуляторным циклом являются изменения водного и электролитного состава слизистой шейки матки и цервикальной слизи. Сообщения о случаях беременности и родов у женщин, больных МВ, неизменно растут. В проспективном исследовании, проведенном в Северной Америке, представлены данные о 258 (79%) случаях благополучного родоразрешения из 325 случаев беременности у женщин, больных МВ [100]. Доказано, что перенесенная беременность и роды не оказывают негативного воздействия на дальнейшее течение болезни и выживаемость больных с легкой и средней степенью поражения респираторной системы (ОФВ₁ больше 50% от должного) и удовлетворительным нутритивным статусом.

type: dkli00193

ДИАГНОЗ

Диагноз МВ ставится на основе характерной клинической картины в сочетании с положительным потовым тестом и генетическим исследованием. Классическую «диагностическую триаду» при МВ составляют:

– --положительный потовый тест (хлориды пота более 60 мэкв/л);

– --легочная патология инфекционно-воспалительного характера;

– --кишечный синдром.

При этом достаточно сочетания любых двух из этих трех признаков для постановки диагноза «муковисцидоз» [101].

В связи с генетическим полиморфизмом МВ имеет место значительное разнообразие клинических форм заболевания от тяжелых до субклинических. У больных с относительно легкими клиническими проявлениями МВ диагноз устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в поте и таких признаков, как назальный полипоз, азооспермия, снижение фертильности у женщин, рецидивирующий панкреатит и цирроз печени, а также случай МВ в семье.

Генетическое исследование с определением всех возможных мутаций в медицинской практике не проводится, так как число известных мутаций превышает 1300. Как правило, в центрах, занимающихся молекулярной диагностикой МВ, проводят анализ мутаций, наиболее распространенных в данной популяции. При этом анализ 10 - 20 мутаций обеспечивает 80 - 90% выявляемость мутаций у больных МВ.