Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Ципрофлоксацин
1,5 г
Внутрь
2
800 мг
В/в
2
Цефтазидим
6–9 г
В/в
2
Цефипим
6 г
В/в
3
Тикарциллин
12–16 г
В/в
3–4
Тикарциллин/клавулановая кислота
6,75–13,5 г
В/в
3–4
Карбенициллин
16 г
В/в
4
Имипенем
2–4 г
В/в
3–4
Меропенем
3–6 г
В/в
3
Суммируя накопленный опыт, J. Thornton, R. Elliott и соавт. пришли к выводу, что работы, доказывающие тождество клинической эффективности внутривенной терапии в домашних условиях и стационаре, анализируют, как правило, результаты одного курса антибактериальной терапии [134, 135]. При оценке сравнительной эффективности двух видов лечения на протяжении длительного времени (1 год и более) становится очевидным более выраженный клинический эффект после лечения в условиях стационара [136].
Сравнительный анализ качества жизни больных муковисцидозом в зависимости от подхода к организации плановой антибактериальной терапии позволяет сделать вывод о более благоприятном влиянии на социальную и ментальную сферы больных амбулаторного метода ведения [137]. При домашнем лечении значительно менее нарушается течение повседневной жизни больного, не прерывается его работа или учеба. Сокращение числа госпитализаций позволяет избежать перекрестного инфицирования больных, а также уменьшает материальные затраты, связанные с госпитализацией. Необходимы дальнейшие работы по оценке результатов домашнего лечения (в том числе и парентерального введения антибиотиков) и разработке методов повышения его эффективности.
При тяжелой форме обострения необходимо госпитализировать пациента. Безусловными показаниями к госпитализации амбулаторного больного являются: фебрильная температура, признаки острой дыхательной недостаточности, кровохарканье и пневмоторакс.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Ингаляции антибиотиков применяются в дополнение к парентеральной антибактериальной терапии при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете. Разработаны специализированные ингаляционные формы противосинегнойных препаратов для лечения МВ. Это ингаляционный тобрамицин и ингаляционный колистин. Многочисленные мультицентровые испытания [138, 139] доказали безопасность и клиническую эффективность ингаляционного тобрамицина, снижение числа обострений, улучшение респираторной функции и уменьшение колонизации синегнойной палочки в группе больных, получавших препарат по сравнению с контрольной группой.
Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать компрессорные ингаляторы или электронный небулайзер, в основе работы которого лежит распыление жидкости в результате вибрации пьезоэлемента и просеивания жидкости через мельчайшие отверстия в металлической мембране - mesh(сито)-технология. В 1997 г. создана специальная ингаляционная форма тобрамицина TOBI. Мультицентровые исследования показали, что двукратные ингаляции 300 мг препарата приводят к улучшению функциональных показателей, снижению уровня колонизации синегнойной палочки и улучшению самочувствия больного [138].
Ежедневная ингаляционная терапия больного МВ строится следующим образом: процедуры начинаются с ингаляции бронходилататора, если это показано, затем - ингаляции и/или таблетированный прием муколитика, затем через 10 - 15 мин - кинезитерапия, откашливание, после паузы - ингаляция антибиотика.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Течение МВ отмечено ростом числа осложнений заболевания, требующих интенсивной терапии. Это пневмоторакс, легочное кровотечение, ателектаз, острая дыхательная недостаточность [140].
Самой частой причиной пневмоторакса при МВ является разрыв субплевральных булл. Пневмоторакс является плохим прогностическим признаком. Средняя продолжительность жизни после 1-го эпизода составляет около 30 мес, рецидив возможен в 50 - 70% случаев [141]. Пневмоторакс объемом менее 15% не требует инвазивных вмешательств. Для ускорения процесса разрешения пневмоторакса следует назначить кислород (3 - 4 л/мин). При объеме более 15% необходимо активное дренирование плевральной полости. При отсутствии эффекта в течение 5 - 7 дней, а также при повторном пневмотораксе проводят плевродез, плевроэктомию, прошивание или лазерную аблацию субплевральных булл.
С возрастом больного МВ увеличивается частота возникновения кровохарканья, которое часто является симптомом обострения хронического инфекционного процесса и требует назначения антибактериальной терапии. Массивное легочное кровотечение угрожает жизни больного. Основным источником кровотечения являются патологически расширенные бронхиальные артерии. Использование препаратов витамина К, гемостатиков, компонентов крови в данном случае мало эффективно. Бронхоскопия позволяет визуализировать источник кровотечения, провести тампонаду главного бронха, ввести раствор адреналина. Эффективна резекция кровоточащего сегмента легких. Успех при эмболизации бронхиальных артерий достигается в 77 - 95% случаев [142].
Одним из осложнений МВ является развитие сегментарного ателектаза, в результате обтурации крупных бронхов слизистыми и гнойными пробками. Основным лечением являются физиотерапия, CPAP-терапия, санационная бронхоскопия, интрабронхиальная вентиляция и инсуффляция воздуха под давлением 30 см вод.ст.
Главной причиной смерти больных МВ является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Чаще ОДН формируется на фоне уже существующей хронической дыхательной недостаточности (ХДН). Толчком к развитию ОДН являются обострение инфекции, пневмоторакс, ателектаз, электролитные нарушения. Основными подходами к лечению ОДН при МВ является устранение причины обострения: антибактериальная, муколитическая, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикостероидными препаратами, разрешение пневмоторакса, кислородотерапия, респираторная поддержка. Кислородтерапия - основной метод в лечении ОДН, обычно достаточно небольших потоков (1 - 3 л/мин). Задачами длительной (более 15 ч/сут) кислородотерапии является поддержание значений PaО<sub>2</sub> более 60 мм рт.ст., SaO<sub>2</sub> более 90%. При рефрактерной гипоксемии или при нарастании гиперкапнии и респираторного ацидоза необходима респираторная поддержка.
Важно помнить, что если ОДН развивается на фоне терминальной стадии заболевания и проведение вентиляции легких может лишь продлить и усугубить предсмертное страдание больного, то от такого вмешательства следует воздержаться [143]. Напротив, если состояние больного до развития ОДН не расценивалось как терминальное и причина ОДН разрешима, то респираторная поддержка является оправданным и жизнеспасающим мероприятием. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является безопасным и эффективным методом терапии ОДН , который позволяет свести до минимума число инфекционных и механических осложнений, повышает выживаемость больных. Проведение НВЛ возможно в отделениях пульмонологического профиля, терапевтических отделениях, в домашних условиях.