Чтение онлайн

Неонатальный скрининг МВ основан на определении в крови новорожденных, страдающих МВ, иммунореактивного трипсина, уровень которого в 5 - 10 раз превышает норму. Этот метод характеризуется ограниченной чувствительностью и специфичностью и должен быть дополнен генетическим исследованием и потовым тестом.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из клинической, функциональной и микробиологической картины МВ строится тактика его лечения, которая воздействует на различные звенья его патогенеза (рис. 8-24).

path: pictures/0824.png

Рис. 8-24. Схема патофизиологического каскада и лечения муковисцидоза.

Программа активного лечения больных МВ должна быть направлена на уменьшение выраженности основных факторов риска летального исхода. Этими факторами являются: наличие мутации deltaF508, снижение массы тела, ухудшение респираторной функции, инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой , женский пол, возраст [102].

Три из них - нутритивный статус пациента, степень бронхиальной обструкции и инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой доступны лечебному воздействию. В соответствии с этим формируются три основных направления лечения муковисцидоза:

– --Поддержание нутритивного статуса.

– --Уменьшение бронхиальной обструкции.

– --Антибактериальная терапия.

ПОДДЕРЖАНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Весо-ростовые характеристики больного тесно связаны с выраженностью бронхо-

легочной патологии, так как снижение массы тела может быть результатом метаболической реакции на активный инфекционно-воспалительный процесс в легких.

В то же время 85 - 90% больных МВ страдают внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липаза, амилаза, трипсин) в двенадцатиперстной кишке [103]. При проведении заместительной терапии больным МВ следует назначать микросферические ферменты поджелудочной железы с pH-чувствительной оболочкой в дозе 500 - 1000 ЕД/кг липазы во время основного приема пищи и половину этой дозы при дополнительном приеме пищи. Активность панкреатических ферментов может быть уменьшена на фоне повышения кислотности желудочного сока [104]. В этом случае максимальный эффект заместительной ферментной терапии достигается назначением антацидных препаратов (блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов и/или ингибиторов протонной помпы).

Адекватная ферментная терапия позволяет рекомендовать больным МВ высококалорийную диету, обеспечивающую 120 - 150% возрастной нормы, 35 - 40% энергетической потребности должно обеспечиваться жирами. Высококалорийные пищевые добавки в виде молочных коктейлей можно назначать пациентам с ИМТ менее 18 кг/м² в дозе 800 - 900 ккал в сутки в качестве дополнения к основному рациону. Во многих центрах больным с выраженным дефицитом массы тела проводят зондовое кормление в ночное время с использованием назо-гастрального зондирования или гастростомы [105].

Больные с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать жирорастворимые витамины А, D, Е, K (табл. 8-34). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые витамины назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках, рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста.

Таблица 8-34. Рекомендуемые дозы витаминов для больных муковисцидозом

Витамин

Суточная доза

Витамин D

500 ЕД

Витамин Е

200–400 ЕД

Витамин К

2,5–5 мг/нед

Витамин А

5000–10 000 ЕД

Внезапное снижение веса больного, сопровождающееся появлением жажды, полиурии, полидипсии, является клиническим проявлением сахарного диабета. Сахарный диабет развивается преимущественно у подростков и взрослых больных МВ и является следствием прогрессирующего кистозного фиброза поджелудочной железы и разрушения бета-клеток островков Лангерганса. Сахарный диабет развивается у 15 - 20% взрослых больных МВ [106, 107]. Больные с МВ, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в обязательной заместительной терапии инсулином.

УМЕНЬШЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

Степень бронхиальной обструкции при МВ могут снизить бронходилататоры и муколитики в сочетании с приемами кинезитерапии, а также противовоспалительные препараты.

Бронходилататоры из групп b₂-агонистов являются стандартным компонентом базисной терапии МВ. Эффективность применения b₂-агонистов короткого действия доказана у большинства больных МВ [108, 109], однако в редких случаях имеет место парадоксальное ухудшение респираторной функции [110], поэтому назначение препаратов этой группы возможно только после проведения ФВД с бронходилатационной пробой. Назначение высоких доз бронходилататора пролонгированного действия (100 мкг/сут сальметерола) один раз в сутки безопасно, сокращает число обострений хронического бронхита и курсов антибактериальной терапии [111], а также замедляет деградацию респираторной функции и улучшает оксигенацию в ночное время [112].

Доказано, что при лечении бронхообструктивного синдрома взрослых больных МВ антихолинергический бронходилататор (ипратропиум бромид) оказался эффективнее, чем b₂-агонисты [113]. Это может быть связано с большей продукцией мокроты у взрослых пациентов, чем у детей, и, следовательно, лучшей реакцией на парасимпатомиметическое воздействие. Добавление антихолинергического бронходилататора пролонгированного действия - тиотропия бромида - к базисной терапии взрослых пациентов в течение 6 мес позволило снизить тяжесть клинических симптомов (шкала Paggiaro) и повысить толерантность к физической нагрузке [114].

Муколитики - обязательная, патофизиологически обусловленная составляющая лечения МВ, обеспечивающая разжижение патологически вязкой мокроты больного и очищение бронхиального дерева. Неспецифические муколитики (N-ацетилцистеин, амброксол и их аналоги) применяются при лечении МВ в ингаляциях, внутрь и внутривенно. Многолетний опыт применения этих препаратов свидетельствует об их хорошей переносимости и эффективности при лечении МВ [115, 116].

ДНК-аза - препарат, созданный специально для муколитической терапии МВ. Это генно-инженерный муколитик, копия человеческого фермента ДНК-азы, который фрагментирует длинные цепи ДНК, высвобождающиеся из разрушенных ядер нейтрофилов, и улучшает реологические свойства мокроты.

С 1992 г. в мире проведен ряд клинических исследований для оценки эффективности и безопасности этого рекомбинантного фермента у больных МВ [117 - 120]. Показано, что длительное лечение ДНК-азой (от 2 до 4 лет) снижает частоту обострений бронхолегочного процесса, значительно замедляет регресс ОФВ₁ у больных МВ, улучшает нутритивный статус, оказывает выраженное противовоспалительное действие: снижает концентрацию ИЛ-8, нейтрофильной эластазы. Аналогичные результаты были получены М.Е. Hodson [121] в группе взрослых больных(1995 г.): снижение частоты обострения на 28% при однократной ингаляции в день и на 37% при двукратной ингаляции в день.

Эффективность муколитической терапии во многом зависит от качества проводимой кинезитерапии. Кинезитерапия - комплекс мероприятий, направленных на мобилизацию и эвакуацию мокроты из бронхиального дерева. Традиционные методики - перкуссионный массаж и постуральный дренаж много лет являлись основой дренажных процедур при МВ [122, 123]. Однако с возрастом пациентов растет их потребность в независимости, в том числе возможности проводить кинезитерапию без посторонней помощи. В связи с этим разработаны методики самостоятельных упражнений: аутогенный дренаж, цикл активного дыхания, хаффинг. Используется также флаттер, усиливающий вибрацию бронхиальной стенки, и РEP-система ( positive expiratory pressure) для создания положительного давления на выдохе и предотвращения экспираторного коллапса. Существуют работы, показывающие преимущество последней методики (РEP-система) перед традиционными методиками [124] и флаттер-терапией [125] по критерию стабилизации респираторной функции.